Kapitel 2 Diagnose der anhaltenden Trauerstörung mit der deutschen Version des PG-13 (S. 27-28)
Rita Rosner, Gabriele Pfoh und Michaela Kotoucová

Mit den aktuellen Überarbeitungen der Diagnosensysteme werden sich für das DSM-5 und die ICD-11 eine Reihe von Veränderungen ergeben. Für die Überarbeitung des DSM wurde eine neue Kategorie „Trauma- und stressbezogene Störungen“ (American Psychiatric Association, 2013) geschaffen. Entgegen der im Vorfeld diskutierten Vorschläge findet sich darin die anhaltende Trauerstörung aber nicht. Aufgrund der im ersten Buchkapitel geschilderten Probleme mit den diagnostischen Kriterien ist die anhaltende Trauerstörung nun keine anerkannte Diagnose im DSM-5. Ganz im Gegensatz dazu steht die anstehende Überarbeitung der ICD-10. Zwar wird auch die ICD-11 eine Kategorie speziell zu den stressbezogenen Störungen beinhalten. In dieser Kategorie wird sich aber neben der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) auch die anhaltende Trauerstörung finden (prolonged grief disorder; siehe Maercker et al., 2013). Die endgültige Definition ist zum Zeitpunkt des Abfassens dieses Buchbeitrages noch offen, wird sich aber an die im ersten Kapitel vorgestellten Konsensuskriterien nach Prigerson et al. (2009) anlehnen.

2.1 Das PG-13 (Prolonged Grief-13)

Über die Jahre wurden mehrere klinische Interviews zur Erfassung der anhaltenden Trauerstörung veröffentlicht. Da klinische Interviews primär der Erstellung einer Diagnose dienen, leiden diese stärker unter der Uneinigkeit bezüglich der diagnostischen Kriterien als die Selbstbeurteilungsverfahren, die überwiegend als Screening- Verfahren oder zur Abschätzung des Schweregrads einer Symptomatik eingesetzt werden. Im Bereich der Selbstbeurteilungsverfahren hat sich das Inventory of Complicated Grief (ICG) von Prigerson et al. (1995) als Standardverfahren für die Erfassung der Symptomschwere durchgesetzt (vgl. Kapitel 3). Zur Diagnosestellung wurde in den letzten Jahren aber zunehmend das PG-13 (Prigerson & Maciejewski, n.?d.) in der Interviewform in Studien verwendet (z.?B. Schaal et al., 2010; Supiano & Luptak, 2013). Das PG-13 entspricht weitgehend den Kriterien nach Prigerson et al. (2009; vgl. Kapitel 1 auf S. 16). In der hier vorgelegten deutschen Übertragung (Übersetzung von Pfoh, 2007; überarb. von Pfoh & Rosner, 2014) ist es als Inventar, das sowohl als Interview und auch als Fragebogen verwendet werden kann, verfügbar (siehe Anhang auf Seite 169 und auf der CD-ROM). Instruktionen zur Auswertung sind im Anhang auf Seite 172 zu finden.

Voraussetzung für die Diagnosestellung einer anhaltenden Trauerstörung ist, dass der oder die Trauernde den Tod eines nahestehenden Menschen erlebt hat. Weiterhin muss eins der beiden Symptome (Items 1 und 2 im PG-13), die den Trennungsschmerz betreffen (B-Kriterium: Sehnsucht oder starkes Verlangen nach der verstorbenen Person; diesbezüglich intensive Gefühle von Schmerz, Wehmut oder Trauer), „mindestens einmal pro Tag“ oder „mehrmals täglich“ auftreten (also die Ausprägungen 4 oder 5 auf einer Skala von 1 bis 5, siehe unten) und schon seit sechs Monaten bestehen (Kriterium D zur Dauer, bzw. Item 3 im PG-13). Das heißt, nach den derzeitigen Diagnoseregeln von Prigerson und Maciejewski (n.?d.) soll die Diagnose erst vergeben werden, wenn der Verlust mindestens sechs Monate zurückliegt. Ebenso müssen fünf von neun kognitiven, emotionalen oder verhaltensbezogenen Symptomen „mindestens einmal pro Tag“ oder „mehrmals täglich“ auftreten bzw. „ziemlich“ oder „sehr“ ausgeprägt vorliegen (C-Kriterium 1 bis 9, bzw. die Items 4 bis 12 im PG-13). Und schließlich muss eine deutliche Einschränkung im sozialen, beruflichen oder in einem anderen wichtigen Bereich vorliegen (Kriterium E zur Beeinträchtigung, bzw. Item 13 im PG-13). Die Punkte beziehen sich auf die Auftretenshäufigkeit bzw. die Auftretensintensität der abgefragten Merkmale. Die Skala der Auftretenshäufigkeit, bezogen auf den letzten Monat, reicht von „überhaupt nicht“ (1), „mindestens einmal“ (2), „mindestens einmal pro Woche“ (3), „mindestens einmal pro Tag“ (4) bis zu „mehrmals täglich“ (5). Die Intensität wird ebenfalls in einer fünffachen Abstufung erhoben, von „überhaupt nicht“ (1), „kaum“ (2), „ein wenig“ (3), „ziemlich“ (4) bis „sehr“ (5). Die Fragen zur Dauer des Trennungsschmerzes (Item 3) und zur funktionalen Beeinträchtigung können nur mit „ja“ oder „nein“ beantwortet werden. Soll ein Wert zur Symptomschwere ermittelt werden, wird aus den Items 1, 2, 4 bis 12 ein Summenwert gebildet, der demzufolge von 11 bis 55 Punkte gehen kann. Für den PG-13 wird eine hohe interne Konsistenz (Cronbachs Alpha = . 94) und eine hohe Test-Retest-Reliabilität (.80) sowie eine zufriedenstellende konvergente Validität berichtet (Prigerson et al., 2008).

2.2 Erste Ergebnisse zur Psychometrie des deutschen PG-13

Eine erste Evaluation der deutschen Übersetzung wurde an der psychotherapeutischen Hochschulambulanz der Ludwig-Maximilians-Universität München durchgeführt. Insgesamt wurden 80 Personen, die sich bei der Hochschulambulanz nach einer Psychotherapie zur Behandlung von Problemen mit Trauer erkundigt hatten, untersucht (Neftissov, 2011). Davon waren 82 % Frauen und das Durchschnittsalter betrug 46 Jahre. 32.5 % der Trauernden berichteten, dass es sich bei dem Verlust um einen nicht natürlichen Tod handelte, und 30 % gaben an, dass es sich bei den Verstorbenen um Kinder der Patienten handelte. Eine Teilstichprobe, die an einer Psychotherapie teilnahm (n = 50), wurde mit einem standardisierten Interview bezüglich weiterer Diagnosen untersucht (DIA-X; Wittchen & Pfister, 1997), wobei im Schnitt weitere 2.5 komorbide Diagnosen vorlagen. Bei 31 Teilnehmern (62 %) wurde Depression als komorbide Störung diagnostiziert. Cronbachs Alpha lag bei .77 für die Gesamtstichprobe (Neftissov, 2011).

Zur Ermittlung der konvergenten und divergenten Validität wurden die Ergebnisse des PG-13 mit einer Reihe von Messinstrumenten korreliert. Erwartet wurde dabei eine mittlere bis hohe Korrelation mit dem GSI, also dem allgemeinen Schwere-Index der SCL-90-R (Franke, 2002), da angenommen wurde, dass die Trauernden eine hohe psychische Belastung zeigen. Zwischen dem PG-13 und der Posttraumatischen Diagnose Skala (PDS; Foa, Cashman, Jaycox & Perry, 1997) wurde eine kleine bis mittlere Korrelation erwartet, da es sich bei der PTBS und der anhaltenden Trauer um deutlich unterschiedliche Störungen handelt. Nicht ganz erwartungskonform zeigte sich eine Korrelation von r = . 53 zwischen dem GSI und dem PG- 13 und r = . 43 zwischen PDS und PG-13. Während sich kein signifikanter Zusammenhang des PG-13 mit dem Vorliegen einer Diagnose (erhoben mit dem DIA-X) ergab, zeigte sich in der Teilstichprobe ein signifikanter Zusammenhang mit der Depressionsskala der SCL-90-R mit immerhin r = .51.

In einer explorativen Faktorenanalyse wurden mehrere Methoden zur Extraktion der Faktoren verwendet. Nach dem Kriterium Eigenwert > 1 wären vier Faktoren entstanden, was bei 13 Items kein günstiges Verhältnis darstellt. Die Inspektion des Screeplots deutete auf eine einfaktorielle Lösung hin. Der MAP-Test von Velicer und die Parallelanalyse nach Horn führten ebenfalls zum Vorschlag eines einzelnen Faktors. Zusammenfassend fanden sich also auf der Grundlage unserer Daten Argumente für die von Prigerson et al. (2008) vorgeschlagene 1-Faktoren-Lösung, und damit für die Bildung eines Gesamtswerts aus dem PG-13.

2.3 Zur klinischen Diagnosestellung

Zum aktuellen Zeitpunkt steht kein ausgereifteres Interviewverfahren zur Verfügung. Die PG-13-Ergebnisse sollten daher im klinischen Kontext unbedingt durch Informationen aus dem unstrukturierten klinischen Anamnesegespräch gestützt werden. Im klinischen Umfeld kann das PG-13 auch als halbstrukturiertes Interview verwendet werden. Dabei werden die einzelnen Items kommentiert, bzw. Fragen können vom Therapeuten vertieft werden. In der Praxis entsteht bis zum Erscheinen der ICD-11 die Problematik, dass die anhaltende Trauerstörung keine Diagnose ist, die bei den Krankenkassen problemlos zur Kostenübernahme führt, obwohl der Krankheitswert und Leidensdruck unumstritten ist. Nach heutiger Definition erfüllen kompliziert Trauernde aber in der Regel auch die Kriterien einer Anpassungsstörung. Unsere eigenen Erfahrungen mit dem PG-13 sind weitgehend gut.