2 Versorgungsaspekte des Gesundheitssystems als Element des Sozialsystems

Manfred Haubrock

2.1 Soziale Marktwirtschaft als Ordnungsprinzip

Die Bundesrepublik Deutschland ist nach der Konzeption der Sozialen Marktwirtschaft aufgebaut. Aufgrund der während der Weimarer Republik gemachten negativen Erfahrungen mit der „Freien Marktwirtschaft“ und der damit verbundenen ausschließlichen Rolle des Staates als rahmengebendem Ordnungsfaktor (sog. Nachtwächterstaat) nahm die Freiburger Schule, die im Wesentlichen das Konzept der Wirtschaftsverfassung der Bundesrepublik theoretisch geprägt hat, das Marktmodell der „Sozialen Marktwirtschaft“ auf. In diesem Modell werden dem Staat bei Versagen der Marktkräfte Interventionskräfte zugestanden. Die verfassunggebende Versammlung der Bundesrepublik Deutschland übernahm diese sozialpolitische Komponente und verknüpfte im Grundgesetz rechts- und sozialpolitische Elemente miteinander. So entstanden neben dem Demokratie- und dem Bundesstaatsprinzip die beiden anderen konstitutionellen Säulen des Grundgesetzes: das Rechts- und das Sozialstaatsprinzip. Das Rechtsstaatsprinzip beruht ursprünglich auf der Vorstellung einer sich selbst regulierenden, bürgerlichen Gesellschaft, in der der Staat nur ordnungspolitische Aufgaben zugewiesen bekommt. Das Individuum steht mit seinen Rechten (z. B. Religions-, Niederlassungsund Therapiefreiheit) und Pflichten (z. B. Selbstzahlung im Krankheitsfall) im Mittelpunkt des wirtschaftlichen Handelns. Das Prinzip des Sozialstaats enthält umgekehrt die Forderung nach weitgehenden staatlichen Eingriffen in die Gesellschaftsordnung. Hierbei hat die Gesellschaft Vorrang vor der einzelnen Person.

Das Grundgesetz normiert Rechts- und Sozialstaat jedoch nicht als Gegensätze: Es postuliert vielmehr den „sozialen Rechtsstaat“, der die soziale Gerechtigkeit fördern soll. Das Grundgesetz (GG) liefert folglich die verfassungsrechtlichen Grundlagen des bundesrepublikanischen Sozialstaats. Hieraus leitet sich die Verpflichtung des Staates zum sozialen Handeln ab.

Im Sozialstaat hat der Staat nicht länger nur Ordnungs-, sondern auch Ablaufpolitik zu betreiben. Dieser Vorgang wird manchmal als Verstaatlichung der Gesellschaft bezeichnet. Dieser Tendenz steht jedoch die Vergesellschaftung des Staates, d. h. die Bestrebung der verbandlichen und parteipolitischen Organisationen gegenüber, soziale, besonders ökonomische Teilinteressen durchzusetzen. Der Sozialstaat liegt daher stets im Spannungsfeld zwischen Gruppeninteressen und staatlichem Handlungsspielraum. In einem Sozialstaat verbinden sich in der Regel zwei Aspekte, nämlich die soziale Teilhabe und die soziale Sicherung.

Soziale Teilhabe bedeutet zum Beispiel die Zulassung von Selbstverwaltungsorganisationen (Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung, z. B. Krankenkassen, Kassenärztliche Vereinigungen, Gemeinsamer Bundesausschuss), die im Rahmen ihrer Autonomie versuchen, ihre Vorstellungen im Gesundheitssystem durchzusetzen.

Die soziale Sicherung legt dagegen die Funktion des Staates fest, Armut, Lebensangst usw. der Bevölkerung zu verhindern. Die politische Umsetzung erfolgt durch die Sozialpolitik. Hierzu werden unter anderem die Sozialversicherungen, die Sozialhilfe, die Ausbildungsförderung instrumental eingesetzt. Die soziale Sicherung und das daraus resultierende sozialstaatliche Handeln bestehen somit im Wesentlichen darin, mit sozialen Leistungen die materiellen Existenzbedingungen der Mitglieder einer Gesellschaft zu beeinflussen. Hieraus lassen sich konkrete Aufgaben und Inhalte des Systems der sozialen Sicherung ableiten wie:
•• kollektiver Schutz des Individuums vor einer unzumutbaren Verschlechterung seiner Existenzbedingungen und
•• Verbesserung der materiellen Existenzbedingungen von wirtschaftlich und sozial schwachen Gruppen.

Bei der sozialen Sicherung lassen sich zwei Gestaltungsgrundsätze unterscheiden. Der erste Grundsatz umfasst die Art und Weise, in der die Leistungs- mit der Finanzierungsseite verbunden ist. Danach wird das Versicherungs- und Versorgungsprinzip grundsätzlich nach dem Solidaritätsprinzip aufgebaut. Der Solidareffekt wird beim Versicherungsprinzip jedoch durch die Versicherungspflicht- und die Beitragsbemessungsgrenze geschmälert. Beim Fürsorgeprinzip dominiert hingegen das Subsidiaritätsprinzip. Es steht nicht im Gegensatz zum Solidarprinzip, sondern ist als Ergänzung zu sehen. Durch dieses Prinzip wird eine Rangordnung bei der Hilfestellung zugrunde gelegt. Der zweite Grundsatz betrifft das Ausmaß des Sicherungszwangs. Hierbei lassen sich die freiwillige und die zwangsweise Sicherung in Gestalt der Pflichtversicherung unterscheiden. Diese Differenzierung spielt beim Versicherungsprinzip eine zentrale Rolle. Der privaten Sicherung wird hierbei der Status der Freiwilligkeit zugeschrieben, die einzelnen Sparten der Sozialversicherung sind hingegen als Pflichtversicherung organisiert.