Deckblatt | 1 |
Titelseite | 4 |
Impressum | 5 |
Inhaltsverzeichnis | 6 |
Vorwort | 16 |
Die Integrierte Versorgung | 18 |
1 Hintergrund | 18 |
2 Entwicklungsgeschichte | 19 |
3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Kernelemente der IV | 20 |
3.1 Begriffsbestimmung (§ 140a Abs. 1 SGB V) | 21 |
3.2 Vertragspartner (§ 140b SGB V) | 22 |
3.3 Vertragsgegenstand (§ 140b SGB V) | 23 |
3.4 Vergütung (§ 140c SGB V) | 24 |
3.5 Finanzierung (§ 140d SGB V) | 25 |
3.6 Information und Datenkommunikation (§ 140b SGB V) | 26 |
3.7 Weitere Handlungsoptionen | 28 |
4 Umsetzung der Integrierten Versorgung | 28 |
5 Erfolgsdimensionen und betriebswirtschaftliche Perspektiven der IV | 36 |
5.1 Wettbewerbs- und Kosteneffekte | 37 |
5.2 Organisatorische und qualitative Effekte | 40 |
6 Fazit und Ausblick | 42 |
Literatur | 44 |
Kosten-Nutzen-Abwägungen in der Beurteilung von IV-Projekten | 48 |
1 Einleitung | 48 |
2 Kostenträger | 48 |
2.1 Nutzen | 48 |
2.1.1 Anschubfinanzierung | 48 |
2.1.2 Leistungssteuerung | 49 |
2.1.3 Kostensenkung | 50 |
2.1.4 Kundenbindung | 50 |
2.2 Kosten | 51 |
2.2.1 Entwicklungs- und Verhandlungsaufwand | 51 |
2.2.2 Abrechnungs- und Controllingaufwand | 51 |
2.2.3 Aufwand für Patienteninformation und -steuerung | 52 |
2.3 Risiken | 52 |
3 Leistungserbringer | 53 |
3.1 Nutzen | 53 |
3.1.1 Extra-budgetäre Erlöse | 53 |
3.1.2 Skaleneffekte | 53 |
3.1.3 Ausbau von Marktanteilen | 54 |
3.2 Kosten | 54 |
3.2.1 Opportunitätskosten | 54 |
3.2.2 Organisatorischer Aufwand | 55 |
3.2.2.1 Entwicklungsaufwand | 55 |
3.2.2.2 Abrechnungsaufwand | 55 |
3.2.2.3 Rekrutierung der Patienten | 56 |
3.2.2.4 Dokumentation und Qualitätssicherung | 56 |
3.2.2.5 Zusatzleistungen | 56 |
4 Ausblick | 57 |
Qualitätsmanagement und qualitätsgesicherte Behandlungspfade in der Integrierten Versorgung | 58 |
1 Einleitung | 58 |
2 Planung des qualitätsgesicherten Behandlungspfades | 60 |
2.1 Auswahl des Falltyps oder der Klientengruppe | 60 |
2.2 Definition des Zeitrahmens und der Dauer des Behandlungsprozesses | 62 |
3 Festlegung der Ziele und Ergebnisse für jeden Behandlungsabschnitt | 63 |
3.1 Qualitätsziele entsprechend den Leitlinien | 63 |
3.2 Qualitätsziele entsprechend den Patientenerwartungen | 64 |
3.3 Qualitätsziele entsprechend den Erwartungen der niedergelassenen Ärzte | 66 |
4 Festlegung der zur Zielerreichung notwendigen Maßnahmen | 68 |
5 Durchführung | 69 |
6 Überprüfung der Ergebnisse | 71 |
6.1 Dokumentation der Varianzen | 71 |
6.2 Analyse der Abweichungen | 73 |
7 Verbesserung: Rückmeldung der Daten an das jeweilige Team | 76 |
8 Zusammenfassung und Ausblick | 76 |
Literatur | 77 |
Innovative Vergütungsmodelle auf dem Prüfstand – Ansätze zur Erhöhung der Behandlungsqualität und der Kosteneffizienz in der Integrierten Versorgung | 79 |
1 Einleitung | 79 |
2 Vergütungssysteme im Überblick – was sie leisten können und was sie leisten sollen | 80 |
2.1 Gehalt | 81 |
2.2 Einzelleistungsvergütung | 81 |
2.3 Fallpauschale | 82 |
2.4 Kopfpauschale | 83 |
2.5 Leistungsbasierte Entlohnung | 84 |
3 Vergütungssysteme im Vergleich – Fallstudien aus den USA und aus Deutschland | 87 |
3.1 Performance-basierte Vergütung von Ärzten | 87 |
3.1.1 Ausgangslage | 87 |
3.1.2 Ziele | 88 |
3.1.3 Grundsätze | 88 |
3.1.4 Ergebnisse | 91 |
3.1.5 Beurteilung | 92 |
3.2 Konzept zur leistungsbasierten Entlohnung im Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte (UGOM) | 92 |
3.2.1 Ausgangslage | 92 |
3.2.2 Ziele | 94 |
3.2.3 Grundsätze | 95 |
3.2.4 Ergebnisse und Beurteilung | 98 |
4 Diskussion | 98 |
Literatur | 99 |
Die virtuelle Organisation: Der Schlüssel zur Integrierten Versorgung in Deutschland | 101 |
1 Erfahrungen in den USA: Von Managed Care bis zur virtuellen Gesundheitsorganisation | 101 |
2 Integrierte Versorgung in Deutschland: Gesundheitsversorgung – quo vadis? | 103 |
3 Das Konzept der virtuellen Organisation in der Integrierten Versorgung | 104 |
3.1 Kooperation: Institutionelle Integration | 105 |
3.2 Koordination: Funktionelle Integration | 110 |
3.3 Kommunikation: Technologische Integration | 113 |
3.4 Information: Digitale Integration | 114 |
4 Fallstudie: Managed Care-Organisationen in der Schweiz | 116 |
4.1 Organisation und Verträge | 117 |
4.2 Finanzierung und Vergütung | 118 |
4.3 Information und Datenkommunikation | 119 |
5 Lösungsansatz in Deutschland: Die Umsetzung des § 140a–d SGB V | 120 |
Literatur | 121 |
Über die Integrierte Versorgung zu mehr Transparenz, Patientenautonomie und echtem Qualitätswettbewerb – Plädoyer für eine „Stiftung Warentest“ im Gesundheitswesen | 126 |
1 Einleitung | 126 |
2 Versichertenbefragung zu neuen Versorgungsformen | 127 |
2.1 Befragungsergebnisse | 131 |
2.2 Handlungsempfehlungen | 133 |
3 Vorbilder für eine „Stiftung Warentest“ – das National Committee for Quality Assurance (NCQA) in den USA | 135 |
4 Performance Measurement in der ambulanten Versorgung über HEDIS | 136 |
5 Fazit | 142 |
Literatur | 143 |
Personal als zentrale Ressource der Integrierten Versorgung | 145 |
1 Regionalisierte Strukturpolitik in der Gesundheitswirtschaft | 145 |
2 Integrierte Versorgung als Lösung | 146 |
3 Beispiel: InCareNet – Netzwerk Pflege und Integrierte Versorgung | 149 |
4 Bedeutung der Partizipation | 151 |
5 Wirkung von Integrierter Versorgung auf die Beschäftigung | 152 |
6 Fazit: Ressource Personal | 152 |
Literatur | 153 |
Mögliche Gestaltungsmodelle der Integrierten Versorgung unter Berücksichtigung von rechtlichen und steuerlichen Auswirkungen | 157 |
1 Einführung | 157 |
2 Zulässigkeit ausgewählter Gestaltungsmöglichkeiten | 157 |
3 Steuerrechtliche Grundlagen | 159 |
3.1 Allgemein | 159 |
3.2 Ertragsteuerrecht | 159 |
3.3 Umsatzsteuerrecht | 160 |
3.4 Gemeinnützigkeitsrecht | 161 |
3.5 Umwandlungssteuerrecht | 163 |
4 Gestaltungsmodelle der Integrierten Versorgung | 163 |
4.1 Die schuldrechtliche Kooperation | 163 |
4.1.1 Zivilrecht | 163 |
4.1.2 Steuerrecht | 164 |
4.1.2.1 Laufende Besteuerung | 164 |
4.1.2.2 Besonderheiten bei der Einbindung steuerbegünstigter Körperschaften | 164 |
4.2 Die GbR und die GmbH | 165 |
4.2.1 Zivilrecht | 165 |
4.2.2 Gremien der Gesellschaften unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V | 165 |
4.2.2.1 Grundsätzliches | 165 |
4.2.2.2 Gremien der GbR | 166 |
4.2.2.3 Gremien der GmbH | 166 |
4.2.3 Ausgestaltung der Satzung | 167 |
4.2.4 Steuerrecht | 167 |
4.2.4.1 Besteuerung der GbR | 167 |
4.2.4.2 Besteuerung der GmbH | 173 |
4.2.4.3 Steuerbegünstigte IV-GmbH | 176 |
4.3 Besondere Gestaltungsformen und deren steuerliche Folgen | 178 |
4.3.1 Die Betriebsaufspaltung | 178 |
4.3.2 Die umsatzsteuerliche Organschaft | 179 |
5 Haftung | 181 |
6 Aufnahme weiterer Leistungserbringer bzw. Ausstieg | 182 |
7 Arbeitsrecht | 183 |
8 Fallbeispiel | 184 |
Literatur | 185 |
Wettbewerbs- und Gewährleistungsrecht in der Integrierten Versorgung | 186 |
1 Einführung | 186 |
2 Vertragliche Vereinbarung von Gewährleistungsregeln für ärztliches Handeln | 187 |
2.1 Gesetzliche Haftungsgrundlagen für ärztliches Handeln | 188 |
2.2 Gewährleistungsklausel in der Integrierten Versorgung | 189 |
2.3 Versicherungsrechtliche Konsequenzen | 190 |
2.4 Bestimmung von Qualitätszielen als Alternative | 192 |
3 Anwendbarkeit von Wettbewerbs- und Kartellrecht | 194 |
3.1 Nationales Wettbewerbs- und Kartellrecht | 194 |
3.2 Anwendbarkeit des europäischen Wettbewerbs- und Kartellrechts | 196 |
3.3 Grundrechtsschutz | 198 |
4 Anwendbarkeit des Vergaberechts | 198 |
4.1 Ausschluss des Vergaberechts Über § 69 SGB V | 199 |
4.2 Vorliegen der Voraussetzungen der §§ 97 ff. GWB | 199 |
4.2.1 Dienstleistungsauftrag | 200 |
4.2.2 Öffentlicher Auftraggeber | 201 |
5 Zusammenfassung | 202 |
Literatur | 203 |
Architektonische Anforderungen an krankenhausassoziierte Gesundheitszentren als Plattform für Integrierte Versorgung | 205 |
1 Einleitung | 205 |
1.1 Standort des GZ und Anbindung an das Krankenhaus | 206 |
1.2 Zielgruppenorientierte Erschließung | 208 |
1.3 Leistungsdichte – Verdichtete Grundrisse | 208 |
1.4 Flexibilität | 209 |
1.5 Die Rolle des Planers | 210 |
2 Ein gelungenes Beispiel für die Etablierung der Integrierten Versorgung | 212 |
2.1 Städtebauliche Standortbestimmung | 214 |
2.2 Die Anbindung des MZL an das Krankenhaus | 216 |
2.3 Zielgruppenorientierte Erschließung des MZL | 216 |
2.4 Hohe Angebotsdichte | 216 |
2.5 Anpassungsfähigkeit des MZL | 219 |
2.6 Bedeutung der Integrierten Versorgung im MZL | 220 |
3 GZ: Neubau oder Altbau? | 222 |
4 Zusammenfassung | 224 |
Literatur | 225 |
Einsatz gesundheitsökonomischer Evaluationsinstrumente im Rahmen integrierter Versorgungsverträge in der Psychatrie | 226 |
1 Ausgangslage | 226 |
1.1 Aktuelle Versorgungssituation von psychiatrischen Patienten und finanzielle Fehlanreize | 226 |
1.2 Die Suche nach alternativen Finanzierungsmodellen | 228 |
1.3 Integriertes Versorgungsmanagement durch gemeinsame Budgetverantwortung | 229 |
2 Vertragsmodelle und Evaluationsdesign | 230 |
2.1 Regionales Budget in Schleswig-Holstein | 231 |
2.1.1 Projektziel | 231 |
2.1.2 Organisation und Finanzierungsmodell | 232 |
2.1.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse | 233 |
2.2 Die Managementgesellschaft als Vertragspartner für die Integrierte Versorgung | 236 |
2.2.1 Projektziel | 236 |
2.2.2 Organisation und Finanzierungsmodell | 236 |
2.2.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse | 237 |
2.3 Integrationsvertrag von Krankenhaus und ambulanter Koordinierungsstelle für gerontopsychiatrische Patienten | 238 |
2.3.1 Projektziel | 238 |
2.3.2 Organisation und Finanzierungsmodell | 238 |
2.3.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse | 239 |
2.4 Integrierter Versorgungsvertrag der BKK zur Verringerung der Krankenhauskosten | 240 |
2.4.1 Projektziel | 240 |
2.4.2 Organisation und Finanzierungsmodell | 241 |
2.4.3 Projektevaluation und erwartete Ergebnisse | 243 |
3 Fazit | 243 |
Literatur | 245 |
Integrierte Versorgung als Instrument der Entwicklung von Ganzheitsmedizin – Aufbau einer Managementgesellschaft und Qualitätsgemeinschaft | 247 |
1 Das Motiv: Förderung der Ganzheitsmedizin | 247 |
2 Das Ziel: der Vollversorger | 249 |
3 Der Weg | 250 |
3.1 Entwicklung der Qualitätsgemeinschaft | 250 |
3.2 Aufbau einer Managementgesellschaft | 250 |
3.3 Indikationsspezifische Leistungskomplexe als Instrument des Aufbaus | 252 |
4 Beispiel: Leistungskomplex Geburt | 253 |
4.1 Teilnahme der Versicherten | 253 |
4.2 Teilnahme der Leistungserbringer | 253 |
4.3 Leistungen | 254 |
4.4 Qualitätsentwicklung | 255 |
4.5 Budgetbildung | 255 |
4.6 Wirtschaftlichkeit | 256 |
5 Fazit | 257 |
Integratives Konzept zur Tinnitus-Intensivtherapie an der Charité Universitätsmedizin Berlin nach § 140a–d SGB V | 259 |
1 Einführung | 259 |
1.1 Tinnitus – die Erkrankung | 259 |
1.2 Situations- und Umfeldanalyse | 260 |
2 Projektbeschreibung | 261 |
2.1 Teilnehmerakquisition der Leistungserbringer | 262 |
2.2 Ziele des Projekts | 262 |
2.3 Vergütungssysteme | 263 |
2.4 Teilnahmebedingungen und -anreize für Versicherte | 264 |
3 Zwischenbilanz und Perspektiven | 265 |
Literatur | 265 |
Entwicklungsgeschichte und Kalkulationsumfeld eines IV-Vertrags zur Endoprothetik | 267 |
1 Einführung | 267 |
2 Vorstellung des St. Josef-Stiftes Sendenhorst | 267 |
3 Rahmenbedingungen für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen – Leistungs- und Erlösbegrenzungen und ihre Auswirkungen | 269 |
4 Bestandsaufnahme eines Behandlungspfades in der Endoprothetik | 270 |
5 Erarbeitung eines Konzeptes zur Integrierten Versorgung in der Endoprothetik | 272 |
5.1 Vertragsgestaltung | 274 |
5.2 Grundzüge der Verträge zur Integrierten Versorgung in der Endoprothetik | 275 |
5.3 Sektorenübergreifende Leistungsfestlegung und Komplexpauschale | 275 |
5.4 Zusammenhang der Leistungen im Rahmen der Integrierten Versorgung und den im Budget enthaltenen Leistungen | 276 |
5.5 Vergütungsausschluss bei Rezidivoperationen | 277 |
6 Integrierte Versorgung in der Praxis | 278 |
7 Ausblick | 279 |
Literatur | 280 |
Integrierte Versorgung auf der Basis von Komplexpauschalen | 281 |
1 Ausgangslage | 281 |
2 Berechnung der Komplexpauschale | 282 |
2.1 Auswahl des Versorgungsmodells | 282 |
2.2 Auswahl der Indikationen | 284 |
2.3 Aufbau der Komplexpauschale | 285 |
2.3.1 Erhebung der Kosten | 285 |
2.3.2 Kosten des stationären Bereichs | 286 |
2.3.3 Kosten des ambulanten Sektors | 289 |
2.3.4 Die Komplexpauschale | 289 |
2.4 Die Gestaltung der Verträge | 291 |
3 Retrospektive Betrachtung | 293 |
4 Kritische Würdigung | 294 |
Integrierte Versorgung: Umsetzung in der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse | 295 |
1 Einleitung | 295 |
2 Grundlegende Positionierung zu integrierten Versorgungsansätzen | 296 |
3 Antragseingänge, Antragsteller und Themenfelder | 298 |
4 AOK Berlin: Entwicklung eigener Konzepte | 300 |
5 Integration der Integrierten Versorgung in die Aufbau- und Ablauforganisation der AOK Berlin | 301 |
6 Umsetzung in der AOK Berlin | 302 |
6.1 Aufbau eines Projektteams Integrierte Versorgung und einer erweiterten Projektgruppe | 302 |
6.2 Antragsbearbeitung | 302 |
6.3 Vertragsvorbereitung und -verhandlung | 305 |
6.4 Projektmanagement, Vertragscontrolling und administrative Erfordernisse | 306 |
7 Schlussbemerkungen | 307 |
Effekte und Potenziale der Integrierten Versorgung – Ergebnisse einer Evaluationsstudie | 309 |
1 Einleitung | 309 |
2 Auswahlverfahren | 309 |
3 Inhalt und Umfang der Integrierten Versorgung | 311 |
3.1 Inhalt der Verträge | 311 |
3.2 Größe der stationären Einrichtungen | 312 |
3.3 Anzahl der beteiligten Krankenkassen an IV-Verträgen | 313 |
3.4 Teilnehmerstruktur | 314 |
4 Ziele der Leistungserbringer | 315 |
5 Maßnahmen zur Realisierung der Ziele | 317 |
6 Realisierungsaufwand | 319 |
6.1 Personalwirtschaftliche Effekte | 321 |
6.2 Investitionskosten | 322 |
6.3 Kosten-Nutzen-Abwägung | 324 |
7 Positionierung durch Integrierte Versorgung | 326 |
7.1 Verbesserung der Unternehmensposition | 326 |
7.2 Erfolgsfaktoren für die Vertragsrealisierung | 327 |
8 Probleme der Projektrealisierung | 329 |
8.1 Probleme mit den Krankenkassen | 329 |
8.2 Probleme mit anderen Leistungserbringern | 329 |
8.3 Probleme mit (potenziellen) IV-Versicherten | 330 |
9 Anschubfinanzierung | 330 |
10 Gestaltungsvorschläge zukünftiger Rahmenbedingungen | 331 |
11 Fazit | 332 |
Literatur | 333 |
Herausgeber- und Autorenverzeichnis | 335 |