21 Postoperative Rehabilitation nach Revisionsendoprothetik des Hüftgelenks (S. 224-225)

B. Kladny

Medizinische Rehabilitation umfasst einen ganzheitlichen Ansatz, der die aus einer Schädigung folgenden Fähigkeitsstörungen oder drohende oder bereits manifeste Beeinträchtigungen in der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben berücksichtigt. Der Ansatz erfordert komplexe Maßnahmen und in der vorliegenden Problematik eine enge Verzahnung der vornehmlich ärztlichen, pflegerischen, physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Versorgung. Der Wunsch von Kostenträgern, die Akutbehandlung von der Rehabilitation zu trennen, ist medizinisch nicht nachvollziehbar. Die Rehabilitation beginnt vor und unmittelbar nach der Operation. Patienten mit Revisionsarthroplastik bedeuten nicht nur für den Operateur eine Herausforderung. Die oft erheblichen morphologischen Veränderungen an Knochen und Weichteilen sowie erhöhte Risiken, insbesondere für Verkalkung, Infektion und Luxation, bedingen zusammen mit den biomechanischen Verhältnissen Besonderheiten in der postoperativen Nachbehandlung und Rehabilitation. Neben den morphologischen Veränderungen wird die postoperative Rehabilitation durch Zugang, Prothesentyp und -sitz, intra- und perioperative Komplikation (z.B. Fissur) und die Notwendigkeit von Muskelablösungen bestimmt.

Unmittelbare postoperative Phase

Die unmittelbare frühe postoperative Phase ist hinsichtlich der Rehabilitation gekennzeichnet durch die Frühmobilisation. Physikalische Maßnahmen (Kompression, Mobilisierung) ergänzen die medikamentösen Verfahren zur Senkung des Thromboserisikos. Gerade bei den häufig älteren Patienten ist die Atemgymnastik und Durchführung gezielter Atemübungen mit unterstützenden passiven Maßnahmen wie dem Beklopfen des Rückens zur Pneumonieprophylaxe von besonderer Bedeutung.

Postoperative Belastung

Die Fixations- und Knochenverhältnisse bedingen oft eine langdauernde, eingeschränkte Belastungsfähigkeit. Die postoperative Belastung wird durch den Operateur festgelegt und ist strikt einzuhalten. Der Patient muss ein Gefühl für die vorgegebene Belastung bekommen. Dies wird z.B. mit einer in den Boden eingelassenen Personenwaage erreicht, auf die der Patient seinen Fuß aufsetzt, bis die Belastungsvorgabe erreicht ist. Realistischerweise muss allerdings davon ausgegangen werden, dass Patienten die Angaben nicht exakt umsetzen können, und dass es sich bei den Vorgaben nur um Richtwerte handeln kann [3], die in der Regel vom Patienten eher überschritten werden.

Die Vorgabe einer Teilbelastung setzt die Verwendung von 2 Unterarmgehstützen im Dreipunktgang und das Treppensteigen im Nachstellschritt voraus. Um die Gefahr einer vermehrten Belastung oder gar eines Sturzes zu minimieren, sollte man an die Verordnung von Haftpuffern anstatt der standardmäßigen Kapseln der Unterarmgehstützen denken, da diese insbesondere auf glatten, nassen Bodenflächen eine deutlich verbesserte Haftung ergeben, die nicht nur im Bewegungsbad gefordert ist, sondern auch im häuslichen Bereich (z.B. Treppenhäuser, Badbereich, Küche). Sollte der Patient mit Gehstützen im Dreipunktgang unsicher gehen, ist zur Verbesserung der Stabilität die Verwendung eines Gehbocks, eines Unterarm- oder Achselgehwagens erforderlich.

Nach Beendigung der Phase der Teilbelastung ist die Möglichkeit des hilfsmittelfreien Gehens abhängig von einer radiologischen Kontrolle und der muskulären Situation zu treffen. Beim Vorliegen einer Glutealinsuffizienz benötigt der Patient weiter einen Gehstock oder eine Unterarmgehstütze, die auf der kontralateralen Seite zu führen ist. Die weitere Verwendung von zwei Unterarmgehstützen bei bestehender Glutealinsuffizienz ist auch unter Bedingungen der Vollbelastung aus Gründen der Gangsymmetrie zu erwägen.

Luxationsprophylaxe

Die Luxationshäufigkeit ist nach Revisionsarthroplastik an der Hüfte mit 5–20% deutlich erhöht [2, 6–8]. Damit kommt der Luxationsprophylaxe eine besondere Bedeutung zu. Abhängig vom Zugang sind Außen- oder Innenrotationsbewegungen zu vermeiden. Allerdings tauschen sich Patienten untereinander aus und es besteht die Gefahr der Verwechslung der Rotationsrichtung. Aus diesem Grund sollte die Rotationsbewegung generell untersagt werden. Adduktions- und Flexionsbewegungen über 90° werden für die Dauer von 12 Wochen postoperativ untersagt.