2. Störungstheorien und Modelle (S. 19-20)

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schlägt vor, bei Störungen allgemein die Ebenen impairment, disability und handicap zu unterscheiden. Dabei verweist der Begriff des impairment auf die Ebene der körperlichen Schädigungen, disability auf die Ebene der Beeinträchtigung im Verhalten und Erleben und handicap auf die Ebene der Beeinträchtigung sozialer Rollen (z. B. Arbeitslosigkeit). Diese Unterscheidung ist sinnvoll, da die Schädigung nicht die Beeinträchtigung determiniert und diese nicht vollständig die Ausfüllung der sozialen Rollen (handicap) bestimmt.

Dies gilt im besonderen Maße auch für den chronischen Rückenschmerz. Die von der WHO getroffene Unterscheidung fügt sich nahtlos in das biopsychosoziale Krankheitsmodell des chronischen Schmerzes ein. Dieses geht davon aus, dass das Phänomen selbst multidimensional ist, d.h. eine somatische, kognitiv-emotionale, behaviorale und sozial-kulturelle Ebene umfasst. Es ist dabei zunächst unerheblich, ob man bestimmte Aspekte (z. B. Vermeidungsverhalten als behaviorale Komponente oder Hilflosigkeit als emotional-kognitive Komponente) als Korrelat des Syndroms oder als Konsequenz des Schmerzerlebens im engeren Sinne versteht. Die biopsychosoziale Perspektive kann für ein adäquates Verständnis der Ätiologie bedeutsam sein, ist aber sicher noch wichtiger für das Verständnis der Aufrechterhaltungsbedingungen.

2.1 Die Ebene der „somatischen Schädigung" (impairment)

Fragt man nach den dem Rückenschmerz zugrunde liegenden körperlichen Faktoren, so kommen prinzipiell degenerative oder funktionelle Veränderungen im Muskel-Skelettbereich des Rückens in Frage. Diese können die Bandscheiben, die Wirbelgelenke sowie den Stützapparat der Wirbelsäule, also Muskeln und Bänder, betreffen. Da sowohl die Biomechanik wie die peripheren und zentralen neuronalen Schmerzverarbeitungsmechanismen untereinander vermascht sind, ist in der Regel von einer Verknüpfung und Interaktion der genannten Strukturen und Funktionen auszugehen (Abbildung 3). Dies macht eine klare Befundstellung in der medizinischen Diagnostik höchst kompliziert (vgl. Pfingsten et al., 1999).

Viele Rückenschmerzpatienten haben auffällige Befunde (z. B. im Röntgenbild) vorzuweisen, ob diese aber schmerzrelevant sind, ist in der Regel sehr schwer zu entscheiden. Die Assoziation von Schmerzerleben und somatischen Befunden erlaubt somit keine einfache kausale Attribution (wie z. B. „Wegen der Degeneration im Wirbelbereich L4 hat Herr X Rückenschmerzen"). So ist bekannt, dass selbst deutliche somatische Auffälligkeiten (z. B. eine Bandscheibenprotrusion) nicht zu Schmerzen führen müssen.

Insgesamt schätzt man, dass bei ca. 90 % der rezidivierenden oder persistierenden Rückenschmerzen keine kausalen pathologischen somatischen Befunde zu erheben sind und damit auch keine kausal orientierte medizinische Behandlung angeboten werden kann. Bei diesem oft als „unspezifisch" bezeichneten Rückenschmerz ist das Risiko zur Entwicklung eines chronischen Syndroms besonders hoch.

Es ist hervorzuheben, dass das Fehlen von somatischen Befunden kein Beweis für die Nichtbeteiligung somatischer, insbesondere neuronaler und humoraler Prozesse am Schmerzgeschehen ist. Man weiß aus der jüngsten – insbesondere der tierexperimentellen – Forschung, dass es Sensibilisierungs-, Rekrutierungs- und Interaktionsprozesse im nozizeptiven (schmerzverarbeitenden) System gibt, die Schmerz aufrechterhalten können und die einer medizinischen Diagnostik am Menschen nicht zugänglich sind. ...