| Front Cover | 1 |
| Copyright | 5 |
| Table of Contents | 6 |
| Body | 8 |
| Vorwort | 8 |
| 1Grundsätze der Dokumentation | 10 |
| 1.1Die wichtigen W-Fragen | 10 |
| 1.2Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im Krankenhaus | 12 |
| 1.3Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus | 15 |
| 1.4Die wahrheitsgemäße Dokumentation | 18 |
| 1.4.1Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen | 21 |
| 1.5Das Einsichtsrecht | 23 |
| 1.5.1Das Einsichtsrecht des Patienten | 23 |
| 1.5.2Das Einsichtsrecht Dritter | 24 |
| 1.5.3Kein Einsichtsrecht für Kassen | 27 |
| 1.6Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht | 27 |
| 1.6.1Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung | 29 |
| 1.6.2Aufbewahrungspflicht und -fristen | 30 |
| 2Der Pflegebericht | 32 |
| 2.1Die wahrheitsgemäße Berichtsführung | 32 |
| 2.2Vertragliche Anforderungen an den Bericht | 34 |
| 2.3Eintragungen – So wird’s gemacht | 35 |
| 2.3.1Tatsachen beschreiben | 35 |
| 2.3.2Ungewöhnliche Maßnahmen beschreiben | 39 |
| 2.3.3Einfarbig schreiben ist die bessere Alternative | 40 |
| 2.3.4Keine Floskeln oder Selbstverständlichkeiten dokumentieren | 41 |
| 2.3.5Sinnvolles berichten | 42 |
| 2.4Inhalte einer professionellen Berichterstattung | 44 |
| 2.5Der Pflegebericht als Basis für die Abrechnung | 45 |
| 2.6Der Pflegebericht als Dokumentation bei einem Sturz | 47 |
| 2.6.1Beginnen Sie jeden Eintrag mit einem positiven Satz | 47 |
| 2.6.2Beschreiben Sie das Sturzereignis detailliert | 50 |
| 2.6.3Geben Sie den Ort an | 51 |
| 2.6.4Stellen Sie den Verlauf im Bericht dar | 52 |
| 2.6.5Wo waren Sie, Schwester …? | 53 |
| 3Die Pflegeplanung | 54 |
| 3.1Grundsätze | 55 |
| 3.2Vereinfachen Sie die Planung | 59 |
| 3.3Standardisieren Sie die Planung | 62 |
| 3.4Berücksichtigen Sie die Expertenstandards | 76 |
| 3.4.1Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege | 77 |
| 3.4.2Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege | 82 |
| 4Formulare, Formulare – vom Stammblatt bis zum Protokoll | 88 |
| 4.1Das Stammblatt | 88 |
| 4.2Die Anamnese | 88 |
| 4.3Die Wunddokumentation | 92 |
| 4.4Der Durchführungs-/Leistungsnachweis | 93 |
| 4.5Die Lagerungs-/Bewegungsprotokolle | 95 |
| 4.6Die Vitalwerte | 96 |
| 4.7Die ärztlichen Anordnungen | 97 |
| 5Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), Aktualisierung gültig seit 1.1.2018 | 100 |
| 5.1So funktioniert die Abrechnung | 101 |
| 5.2PKMS statt üblicher Modell-Planung | 104 |
| 6Die Übergabe | 117 |
| 6.1Das Phänomen »Stille Post« | 126 |
| Literatur | 129 |
| Register | 131 |
| Back Cover | 134 |
