31 Medikamente in der Schmerztherapie (S. 433-434)

M. Karst

31.1 Medikamentöse Schmerztherapie in der Urologie

31.1.1 Antipyretische (Nichtopioid) Analgetika

Hierzu gehören:
- nichtsteroidale antiphlogistische Antirheumatika (NSAR),
- Paracetamol und
- Metamizol.

Antipyretische Analgetika beeinflussen die Biosynthese von Prostaglandinen durch Hemmung des Enzyms Cyclooxygenase. Prostaglandine erhöhen die Empfindlichkeit der Nozizeptoren gegenüber algogenen Substanzen, zu denen man Bradykinin, Histamin, Serotonin, Substanz P, Noradrenalin u. a. rechnet. Algogene Substanzen werden wie die Prostaglandine selbst bei einer Gewebsschädigung gebildet und freigesetzt.

Der Wirkort antipyretischer Analgetika ist verschieden. So hemmt Paracetamol z. B. die Postaglandinsynthese im Gehirn, hat aber im Gegensatz zu den NSAR keine derartige Wirkung in entzündetem Gewebe. In den letzten Jahren ist erkannt worden, dass zwei Isoformen der Cyclooxygenase vorliegen: ,

- Cyclooxygenase 1 (COX1) und ,
-  ,Cyclooxygenase 2 (COX2).

Während die COX1 unter physiologischen Bedingungen in nahezu allen Geweben vorkommt, wird die COX2 vor allem unter pathologischen Bedingungen exprimiert. Dies hat zur Entwicklung selektiver COX2-Hemmer geführt. Der theoretische Vorteil ist eine geringere Nebenwirkungsrate derjenigen Nebenwirkungen, die durch die Hemmung der physiologischen COX1 entstehen können. Hierzu rechnet man: ,

-  ,Schleimhautschäden des Gastrointestinaltraktes,
- Verschlimmerung eines vorbestehenden Asthma bronchiale,
- Verschlechterung einer schon bestehenden Niereninsuffizienz oder
- Hemmung der Thrombozytenfunktion. Zusammen mit der breiteren klinischen Anwendung von selektiven COX2-Hemmern ist allerdings erkannt worden, dass das COX2-Enzym auch unter physiologischen Bedingungen eine wichtige Rolle spielt: Bei der Hochregulation von Renin in Zuständen von Hypovolämie und Hyponatriämie (z. B. unter Diuretikatherapie) und bei der Inhibition von vaskulärem Prostacyclin (dadurch mehr Gefäßverengung) und bei der fehlenden Inhibition von Thromboxan (dadurch Zunahme der Thrombozytenaggregation).

Klinisch bedeutet dies, dass der Einsatz von selektiven COX2-Hemmern zurückhaltend erfolgen sollte, sowohl bei Personen mit Niereninsuffizienz als auch bei Personen mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko – sofern nicht gleichzeitig eine Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt wird. Bezogen auf die renale Situation stellt die gleichzeitige Verabreichung mit einem Diuretikum und einem ACE-Hemmer (»triple whammy«) ein zusätzliches Risiko für die Dekompensation einer vorbestehenden Niereninsuffizienz dar. Bei den selektiven COX2-Hemmern Celecoxib und Valdecoxib (und sein i. v.-Prodrug Parecoxib) können allergische Reaktionen bei Personen auftreten, die eine allergische Disposition gegenüber Sulfonamiden aufweisen.

Im Vergleich zu traditionellen NSAR haben selektive COX2- Hemmer dann Vorteile, wenn ein erhöhtes Risiko für Schleimhautschäden im unteren Bereich des Gastrointestinaltraktes besteht, in dem Protonenpumpenhemmer nicht wirksam sind, und in der perioperativen Situation, bei der ihr Einsatz nicht mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist.

»Keine Substanz hat nur einen einzigen Wirkmechanismus « ist ein Grundsatz, der auch für die antipyretischen Analgetika Gültigkeit hat. Nachgewiesen sind zentrale Effekte an verschiedenen neuroanatomischen Strukturen unter Einbeziehung verschiedener Neurotransmittersysteme.