| Christian Löser:Praxis der enteralen Ernährung | 1 |
| Inhaltsverzeichnis | 5 |
| A Grundlagen der enteralen Ernährung | 13 |
| 1 Ernährung, Nährstoffbedarf und Pathophysiologie der Malnutrition | 14 |
| Physiologische Grundlagen der enteralen Ernährung | 14 |
| Nährstoffbedarf | 14 |
| Richtwerte für die enterale Nährstoffzufuhr | 14 |
| Ernährung bei Kranken | 17 |
| Resorption von Nährstoffen | 17 |
| Ernährungszustand, Körperzusammen setzung und Stoffwechsel | 17 |
| Energieverbrauch, Energiebedarf, Stoffwechsel der Makronährstoffe | 19 |
| Stoffwechsel bei Schwerkranken | 20 |
| Malnutrition | 20 |
| 2 Malnutrition -Prävalenz, klinische Folgen, Kostenrelevanz | 23 |
| Definitionen, Prävalenzund Ursachen | 23 |
| Definition der Malnutrition | 23 |
| Prävalenz der Mangelernährung | 24 |
| Ursachen der Mangelernährung | 25 |
| Bestimmung des Ernährungszustandes | 25 |
| Ernährung im Krankenhaus | 26 |
| Klinische Folgen einer Mangelernährung | 28 |
| Kostenrelevanz | 29 |
| Schlussfolgerungen und Perspektiven | 30 |
| 3 Enterale Immunonutrition | 32 |
| Ebenen der Immunabwehr | 32 |
| Modulation der Immunabwehr durch Ernährungssubstrate | 33 |
| Glutamin | 33 |
| Nukleotide | 35 |
| Arginin | 36 |
| n-3-Polyenfettsäuren (n-3-PUFA) | 37 |
| Klinische Bedeutung der enteralen Immunonutrition | 39 |
| Kritische Bewertung der Studien über enterale Immunonutrition | 40 |
| Schlussfolgerung für die klinische Praxis | 41 |
| 4 Enterale, minimal enterale, parenterale Ernährung-Vorteile einer enteralen Ernährungsstrategie | 44 |
| Bedeutung der bakteriellenTranslokation für den kritisch kranken Patienten | 44 |
| Klinisch relevante Determinanten der bakteriellen Translokation | 44 |
| Mögliche Vorteile der frühen enteralen Ernährung des kritisch Kranken | 45 |
| Protektion der mukosalen Barriere durch die frühe enterale Ernährung des kritisch Kranken | 46 |
| Reduktion der Stressantwort durch frühe enterale Ernährung -Stellenwert des Startzeitpunktes der minimal enteralen Ernährung | 47 |
| Einfluss der frühen enteralen Ernährungauf die Inzidenz des Multiorganversagens (MOF) | 48 |
| Klinischer Stellenwert einer minimal enteralen Ernährungstherapie des kritisch Kranken | 49 |
| Indikationen | 50 |
| Kontraindikationen | 50 |
| Nebenwirkungen | 50 |
| Enteral, minimal enteral oder parenteral -Schlussfolgerung für die Praxis | 50 |
| 5 Zusatznahrung, Sondennahrung, Supplemente | 53 |
| Modifikationen und Strategien der enteralen Ernährung | 53 |
| Grundprinzipien der enteralen Ernährung mit Sondensystemen | 53 |
| Applikationsmodus (gastral/jejunal, Bolusl/kontinuierlich) | 53 |
| Selbst hergestellte Diäten oder handelsübliche Diäten? | 54 |
| Nährstoffdefinierte Diäten (NDD), hochmolekulare Diäten | 56 |
| Chemisch definierte Diäten (CDD), niedermolekulare Diäten | 56 |
| Stoffwechseladaptierte Diätenl/ ,,Neue Substrate" | 57 |
| Praktische Anwendung | 58 |
| Ernährungsanamnese | 58 |
| Energiebedarf/Nährstoffbedarf | 58 |
| Definition der aktuellen GI-Funktion | 59 |
| Zusatz- und Ergänzungsnahrung (Supplemente) | 59 |
| B Techniken der Sondenanlage | 62 |
| 6 Nasale Sonden | 63 |
| Material | 63 |
| Applikationstechnik | 63 |
| Nasogastrale Sondensysteme | 63 |
| Nasojejunale Sondensysteme | 64 |
| Komplikationen | 65 |
| Dislokation | 65 |
| Okklusionen | 66 |
| Perforationen | 66 |
| 7 Perkutan endoskopisch platzierte Ernährungssonden (PEG/PEJ) | 68 |
| Perkutane endoskopische Gastrostomie ( PEG )-Sonde | 68 |
| Methoden und Anlagetechnik | 68 |
| Kontrolle nach PEG-Sondenanlage, Beginn der Sondenkostgabe | 74 |
| Austausch einer PEG-Sonde | 74 |
| Technische Erfolgsrate, PEG-Sondenanlage bei gastralen Voroperationen | 75 |
| Transnasale Anlage einer PEG-Sonde | 75 |
| JET-PEG | 75 |
| Indikationen | 75 |
| Anlagetechnik | 75 |
| Perkutane endoskopische Jejunostomie (PEJ) | 77 |
| Anlagetechnik und Beginn der Sondenkostgabe | 77 |
| 8 Laparoskopisch platzierte Ernährungssonden (PLG/PLJ) | 79 |
| Indikationen für PlG und PlJ | 79 |
| Historische Entwicklung | 80 |
| Technik der perkutanen laparoskopischen Gastrostomie (PlG) | 80 |
| Komplikationen der PLG | 84 |
| Perkutane laparoskopische Jejunostomie (PLJ) | 84 |
| 9 Perkutan sonographisch platzierte Sonden (PSG/PSj) | 87 |
| Indikationen | 87 |
| Voraussetzungen und Kontraindikationen | 87 |
| Technisches Vorgehen | 88 |
| Auffüllen des Magens bei inkompletter Stenose im oberen GI-Trakt | 88 |
| Auffüllen des Magens bei kompletter Stenose im oberen GI-Trakt | 88 |
| Vorgehen nach Auffüllen des Magens | 89 |
| Besonderheiten bei einer perkutanen sonographischen Jejunostomie (PSJ) | 89 |
| Nachsorge | 90 |
| Komplikationen | 90 |
| 10 Perkutan radiologisch platzierte Sonden (PRG/PRJ) | 92 |
| Indikationen | 92 |
| Kontraindikationen | 92 |
| Vorbereitung für alle radiologischen Verfahren | 92 |
| Techniken der radiologischen Sondenanlage | 92 |
| Computertomographisch gesteuerte Gastrostomie bzw. Jejunostomie | 92 |
| Durchleuchtungsgesteuerte Anlage einer Gastrostomie | 94 |
| Radiologische Anlage einer Gastrojejunostomie | 94 |
| Tipps für die radiologisch gesteuerte Sondenanlage | 94 |
| Komplikationen | 95 |
| Vor- und Nachteile der einzelnen radiologischen Verfahren | 95 |
| 11 Buttonsysteme | 95 |
| Patientengruppen und spezifische Indikationen | 96 |
| Kontraindikationen | 97 |
| Buttonsysteme | 98 |
| Mushroom-Button | 98 |
| Ballonsysteme | 98 |
| Sonstige Verfahren | 101 |
| Nachbetreuung und pflegerische Aspekte | 101 |
| 12 Operative Anlage von enteralen Ernährungssonden | 104 |
| Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) | 104 |
| Indikationen | 104 |
| Kontraindikationen | 105 |
| Vorteile | 105 |
| Nachteile | 105 |
| Technik | 105 |
| Alternative Techniken | 107 |
| Entfernen der FKJ | 107 |
| Fehlerquellen | 108 |
| Komplikationen | 108 |
| Ernährungstherapie über FKJ | 108 |
| Chirurgische Gastrostomie | 109 |
| Indikationen | 109 |
| Kontraindikationen | 109 |
| Vorteile und Nachteile | 109 |
| Komplikationen | 109 |
| Technik | 109 |
| C Aspekte im Vorfeldeiner Sondenanlage | 112 |
| 13 Indikationen und Kontraindikationen | 113 |
| Vorteile einer PEG-/PEJ-Sondenernährung gegenüber einer parenteralen Ernährung bzw.nasogastralen Sondensystemen | 113 |
| Indikationen | 114 |
| Spezielle Indikationsstellungen | 117 |
| Kurative und palliative Tumortherapie | 117 |
| Wasting bei AIDS | 118 |
| Patienten mit zystischer Fibrose | 118 |
| PEG-Sondenanlage zur gastrointestinalen Dekompression | 118 |
| Sonderindikationen | 118 |
| Kontraindikationen | 119 |
| Spezielle klinische Situationen | 120 |
| Schwangerschaft | 120 |
| Chronisch entzündliche Darmerkrankungen | 120 |
| Kinder | 120 |
| Ösophagusstenosen | 120 |
| 14 Komplikationen - Prophylaxe und Therapie | 122 |
| Technische Komplikationen | 122 |
| Zeltdachphänomen | 122 |
| Katheterbruch | 123 |
| Riss des Zugfadens | 123 |
| Okklusion des Sondensystems | 123 |
| Passagestörungen | 124 |
| Dislokation | 124 |
| Eingewachsene Halteplatte | 125 |
| Klinisch leichte Komplikationen | 125 |
| Lokalinfektionen | 125 |
| Schmerzen | 127 |
| Pneumoperitoneum, Pneumoretroperitoneum, Hautemphysem | 128 |
| Klinisch schwere Komplikationen | 128 |
| Blutung | 128 |
| Peritonitis | 129 |
| Abszess | 129 |
| Fistelbildung | 129 |
| Impfmetastasen | 129 |
| Aspiration | 130 |
| 15 Klinischer Stellenwert einer Antibiotikaprophylaxe | 133 |
| Peristomale Wundinfektionen | 133 |
| Lokales Keimspektrum | 134 |
| Klinische Studien | 134 |
| Schlussfolgerungen für die Praxis | 135 |
| 16 Gibt es Risikogruppen für die PEG-/PEJ-Anlage? | 137 |
| HIV und Immunsuppression | 137 |
| Diabetes mellitus | 137 |
| Subileus | 138 |
| Aszites | 138 |
| Anatomische Besonderheiten | 138 |
| Schluckstörung | 138 |
| Zerebroperitonealer Shunt | 139 |
| Morbus (rohn | 139 |
| Portale Hypertension | 139 |
| Mangelnde Compliance | 140 |
| 17 Vorbereitungen zur endoskopischen Sondenanlage | 141 |
| Ärztliche Aufgaben | 141 |
| Patientenaufklärung | 142 |
| Pflegerische Vorbereitungen | 142 |
| Endoskopische Sondenanlage | 142 |
| 18 Ethische Aspekte | 144 |
| Ethische Prinzipien als Diskussionsgrundlage | 144 |
| Entscheidungsprozesse im Rahmen ärztlichen Handeins | 144 |
| Problemfeld Reevaluation | 145 |
| Kriterium Lebensqualität | 146 |
| 19 Juristische Aspekte | 149 |
| Problemstellung | 149 |
| Allgemeine arztrechtliche Grundsätze | 149 |
| Verfassungsrechtlicher Hintergrund | 149 |
| Autonomie des Patienten | 149 |
| Einwilligungsfähigkeit | 150 |
| Vertretung des Patienten | 150 |
| Allgemeine haftungsrechtliche Aspekte | 150 |
| Haftung wegen Behandlungsfehlern | 150 |
| Haftung wegen schuldhafter ärztlicher Eigenmacht bei Aufklärungs- oder Einwilligungsmängeln | 151 |
| Zulässigkeit der Anlage einer perkutanen Magensonde | 151 |
| Medizinische Indikation | 151 |
| Methodenwahl | 152 |
| Einwilligungsfähigkeit des Patienten | 152 |
| Einwilligung bei medizinischen Risikoeingriffen | 153 |
| Eingriffs- bzw. Selbstbestimmungsaufklärung des Patienten bzw. seines Vertreters | 154 |
| Dokumentation | 154 |
| D Klinischer Einsatzenterale Ernährung als Teilmultimodaler Therapiekonzepte | 157 |
| 20 Perioperative Ernährung | 158 |
| Rolle des Gastrointestinaltraktes in der perioperativen Situation | 158 |
| Pathophysiologie des Darmes | 158 |
| Frühe postoperative intestinale Resorption | 159 |
| Frühe postoperative gastrointestinale Motilität | 159 |
| Indikationen für eine postoperativeenterale Ernährung | 160 |
| Kontraindikationen und Komplikationen | 160 |
| Ernährungszustand und Bedarfsermittlung bei operierten Patienten | 160 |
| Ernährungszustand | 160 |
| Perioperativer Energiebedarf | 161 |
| Bedarf an Mikronährstoffen | 161 |
| Perioperative Ernährung | 161 |
| Präoperative Ernährung | 161 |
| Intraoperative Nahrungsapplikation | 163 |
| Postoperative Ernährung | 163 |
| Diäten für die enterale Ernährung operativer Patienten | 164 |
| Zeitpunkt tür den Beginn einer postoperativen Ernährung | 165 |
| Applikationswege und Überwachung | 165 |
| Duale Ernährungsstrategie | 166 |
| Chirurgische Indikationen zur enteralen Ernährung im Einzelnen | 167 |
| Eingriffe am oberen Gastrointestinaltrakt | 167 |
| Eingriffe am unteren Gastrolntestlnaltrakt | 168 |
| Trauma | 168 |
| Verbrennung | 168 |
| 21 Enterale Ernährung bei Tumorerkrankungen | 169 |
| Ernährungsstatus onkologischer Patienten | 169 |
| Stoffwechsel bei Tumorpatienten | 170 |
| Ernährungsmedizinische Strategien | 170 |
| Modifikation der oralen Ernährung | 171 |
| Gibt es eIne spezielle ,,Krebsdiät"? | 172 |
| Trinknahrungen, Zusatznahrung | 173 |
| Ernährung über enterale Sondensysteme | 173 |
| Parenterale Ernährung | 174 |
| Enterale Ernährung als zentraler Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte in der Onkologie | 174 |
| Ernährungsstatus und Lebensqualität | 174 |
| Chemotherapie, Strahlentherapie | 174 |
| Endoskopische Interventionen (Ösophagustubus/-stent) | 175 |
| 22 Enterale Ernährung in der Geriatrie | 177 |
| Was ist Geriatrie 7 | 177 |
| Demographischer Hintergrund | 177 |
| Der geriatrische Patient | 177 |
| Ernährung im Alter | 177 |
| Physiologische Veränderungen | 177 |
| Energie-. Nährstoff und Flüssigkeitsbedarf | 178 |
| Mangelernährung im Alter | 179 |
| Definition. Häufigkeit und Prognose | 179 |
| Besondere Ursachen und Risikofaktoren | 179 |
| Erfassung einer Malnutritionund ihrer Ursachen | 179 |
| Behandlung der Malnutrition im Alter | 181 |
| Besondere Aspekte der enteralen Ernährung im Alter | 182 |
| Indikationen, Kontraindikationen | 182 |
| Sondentechnik, Sondenlage | 182 |
| Sondenkost und Kostaufbau | 182 |
| Komplikationen und Prognose | 183 |
| Ethische Aspekte der Sondenernährung im Alter | 183 |
| 23 Enterale Ernährung in der Pädiatrie | 185 |
| Indikationen für eine enterale Sondenernährung | 185 |
| Neurologisch bedingte Schluckstörung | 186 |
| Organassoziierte Malnutrition | 186 |
| Verschiedene Indikationen | 187 |
| Kontraindikationen bzw. besondere Bedingungen für eine enterale Sondenernährung | 187 |
| Durchführung | 188 |
| Komplikationen | 189 |
| 24 Enterale Ernährung in der Kopf-Hals-Chirurgie | 192 |
| Prätherapeutischer Ernährungszustand bei HNO-Tumorpatienten | 192 |
| Beeinträchtigung der Ernährung durch die Therapie bei HNO-Patienten | 194 |
| Chirurgische Therapie | 194 |
| Strahlentherapie | 194 |
| Antineoplastische Chemotherapie | 195 |
| Multimodale Therapiekonzepte | 195 |
| Klinische Aspekte der Ernährungstherapie | 195 |
| Orale Ernährung auf physiologischem Wege | 196 |
| Nasogastrale Sonden | 196 |
| Perkutane Sondensysteme | 196 |
| Parenterale Ernährung bei HNO-Patienten | 197 |
| 25 Enterale Ernährung in der Neurologie | 199 |
| Potenziell reversible Schluckstörungen | 199 |
| Insultbedingte Schluckstörungen | 199 |
| Traumatisch bedingte Schluckstörungen | 201 |
| Irreversible Schluckstörungen | 201 |
| Amyotrophe Lateralsklerose | 201 |
| Ventrikuloperitonealer Shunt | 201 |
| Pflege und Dekubitusprophylaxe | 201 |
| 26 Enterale Ernährung in der Intensivmedizin | 203 |
| Vorteile einer enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten | 204 |
| Protektion der intestinalen Mukosa | 204 |
| Reduktion der Stressantwort | 204 |
| Steigerung der Substratverwertung | 204 |
| Verbesserung der Substratverträglichkeit | 204 |
| Komplikationen der enteralen Substratzufuhr bei kritisch kranken Patienten | 205 |
| Gastrointestinale Komplikationen | 205 |
| Mechanische und metabolische Komplikationen | 209 |
| Durchführung der enteralen Substratzufuhr beim kritisch kranken Patienten | 209 |
| Energie- und Substratbedarf während der kombinierten enteralen/parenteralen Ernährung | 209 |
| Auswahl des Zugangsweges | 210 |
| Auswahl der Sondenkost bei minimal enteraler Ernährung | 210 |
| Stufenweiser Aufbau der enteralen Substratzufuhr | 210 |
| Praktisches Vorgehen bei der kombinierten minimal enteralen und parenteralen Ernährungstherapie | 211 |
| Monitoring der minimal enteralen Ernährung | 212 |
| 27 Enterale Ernährung in der Gastroenterologie | 214 |
| Therapie bei Schluckstörungen | 214 |
| Ernährungstherapie bei inoperablen, metastasierenden gastroösophagealen Tumoren | 215 |
| Enterale Ernährung bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen | 216 |
| Therapie der Mangelernährung | 216 |
| Enterale Ernährung im akut entzündlichen Schub der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen | 216 |
| Enterale Ernährung beim Kurzdarmsyndrom | 218 |
| Enterale Ernährung bei Lebererkrankungen | 219 |
| Akute Lebererkrankungen | 219 |
| Chronische Lebererkrankungen | 220 |
| Enterale Ernährung bei Pankreaserkrankungen | 220 |
| Enterale Ernährung bei akuter Pankreatitis | 220 |
| Enterale Ernährung bei chronischen Pankreaserkrankungen und Mukoviszidose | 221 |
| E Langzeitbehandlung, Pflege, Nachsorge | 224 |
| 28 Langzeiternährung über enterale Sondensysteme | 225 |
| Sondenkostgabe und Kostaufbau nach PEG-/PEJ-Anlage | 225 |
| Applikationsmodus der Sondenkost | 226 |
| Monitoring einer enteralen Langzeiternährung | 227 |
| Einfluss auf den Ernährungszustand | 227 |
| Subjektive Akzeptanz und Einfluss auf die Lebensqualität | 228 |
| 29 Pflegerichtlinien für die Langzeitbetreuung von Patienten mit enteralen Sondensystemen | 229 |
| Initiale Wundversorgung nach PEG-/PEJ-Anlage | 230 |
| Allgemeine Grundsätze für die Durchführung eines PEG-/PEJ-Verbandwechsels | 230 |
| Verbandmaterial | 231 |
| Durchführung des Verbandwechsels in der Wundheilungsphase | 232 |
| Langzeitpflege von perkutanen Sondensystemen | 232 |
| Pflege der PEG- und PEJ-Sonde | 232 |
| Pflege und Umgang mit speziellen Sondensystemen | 232 |
| Spülen der Sonde | 234 |
| Pflege von transnasalen Sondensystemen | 235 |
| Behandlung von Komplikationen | 235 |
| Lokale Probleme im Stomakanal | 236 |
| Sondenprobleme | 236 |
| Applikation von Sondennahrung | 237 |
| Grundsätze | 237 |
| Hygienemaßnahmen | 238 |
| Applikationstechniken | 239 |
| Material | 240 |
| Probleme während der Sondenkostapplikation | 240 |
| Relevanz eines Ernährungsteams | 240 |
| 30 Sondenernährung und gastrointestinale Motilität | 243 |
| Physiologie und Pathophysiologie | 243 |
| Gastrointestinale Motilität bei enteraler Ernährung | 244 |
| Magenentleerung während oraler Supplementgabe und gastraler Sondenernährung | 244 |
| Dünndarmmotilität während enteraler Ernährung | 244 |
| Gallenblasenentleerung und Sondenernährung | 246 |
| Dickdarmmotilität und Sondenernährung | 247 |
| Ursachen von Magenentleerungsstörungen | 247 |
| Gastroösophagealer Reflux (GÖR).Aspirationspneumonie und PEG | 248 |
| Therapie der gastrointestinalen Motilitätsstörung | 249 |
| Magenentleerungsstörungen | 249 |
| Therapie der Distension (akute Pseudo obstruktion, ,,Ogilvie-Syndrom") | 250 |
| 31 Erstattungsfähigkeit und Verordnung der enteralen Ernährung | 252 |
| Rechtsgrundlage zur Verordnung einer enteralen Ernährung | 252 |
| Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) | 252 |
| Private Krankenversicherung | 253 |
| Arzneimittelbudget | 253 |
| § 84 SGB V Budget und Regress | 253 |
| §106 SGB V | 253 |
| Praxisbesonderheiten | 254 |
| Zuzahlung und Befreiung | 254 |
| Zuzahlung zu Ernährungstherapeutika | 254 |
| Zuzahlungen zu Verbandmitteln und Hilfsmitteln | 256 |
| Vollständige Befreiung (Sozialklausel) | 256 |
| Teilweise Befreiung | 256 |
| Ausstellen einer Verordnung für enterale Ernährungstherapie | 256 |
| 32 Verabreichung der Medikation bei Sondenpatienten | 257 |
| Sondengängigkeit | 257 |
| Applikationsort | 258 |
| Medikamentenwirkungen | 258 |
| Retention | 258 |
| Diarrhö | 258 |
| 33 Entfernung und Austausch von Ernährungssonden | 260 |
| Indikationen zur Entfernung einer enteralen Ernährungssonde | 260 |
| Endoskopische Entfernung | 261 |
| Nichtendoskopische Entfernung | 261 |
| Nachsorge nach Sondenentfernung | 264 |
| Austausch eines enteralen Sondensystems | 264 |
| Austausch von Buttonsystemen und nichtendoskopisch gelegten perkutanen Ernährungssonden | 265 |
| F Kasuistikenund tabellarischer Anhang | 266 |
| 34 Kasuistiken | 267 |
| Komplikationen bei der PEG-Sondenanlage | 267 |
| PEG-Sondenkostapplikation bei berufstätigen Patienten | 268 |
| Enterale Ernährung über eine PEG-Sonde bei maligner Ösophagusstenose | 270 |
| PEG-Anlage zur gastroduodenalen Dekompression | 273 |
| Transthorakale Gastrostomie | 275 |
| Perkutane laparoskopische Gastrostomie (PLG) bei Ösophagusstenose | 276 |
| Perkutan radiologisch platzierte Sonde bei Hypopharynxkarzinom | 278 |
| Buttonsystem bei inoperablem Ösophaguskarzinom | 278 |
| Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) bei operablem Ösophaguskarzinom | 280 |
| Pädiatrie - zwei seltene Sondendislokationen bei einem Patienten | 282 |
| Pädiatrie - Komplikation bei jejunalem Button | 283 |
| Anlage einer PEJ bei neurogener Schluckstörung und Aspiration | 284 |
| 35 Tabellarischer Anhang | 286 |
| Sachregister | 300 |
