1 Psychopathologie, Diagnostik und Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an das AMDP-System und die ICD-10

Rolf-Dieter Stieglitz und Harald J. Freyberger

1.1 Psychiatrisch-psychotherapeutisches Gespräch

1.1.1 Therapeut-Patient-Beziehung

In Diagnostik und Therapie kommen dem Gespräch mit dem Patienten verschiedene Funktionen zu:

• Erhebung der Anamnese,

• psychopathologische Befunderhebung,

• Diagnosestellung als Voraussetzung für eine differenzierte und adäquate Behandlungsplanung,

• Beziehungsaufnahme zum Patienten,

• Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung.

Zu berücksichtigen sind sowohl die gesellschaftlichen, kulturellen und individuellen Erfahrungen des Patienten als auch dessen unterschiedliche Einstellungen gegenüber dem Untersucher. Ziel ist es, dem Patienten zu ermöglichen, über seine Beschwerden, Probleme und Lebensumstände in einer möglichst offenen sowie vertrauensvollen Atmosphäre zu sprechen.

1.1.2 Gesprächsformen

Das psychiatrische Gespräch ist ein sich wiederholender Bestandteil der Behandlung. Es ist zu Beginn der Behandlung anders zu konzipieren als im Verlauf bzw. am Ende der Behandlung.

1.1.2.1 Erstgespräch

Von zentraler Bedeutung ist das Erstgespräch. Es soll

• den Patienten über Sinn und Zweck des Gesprächs informieren,

• den Patienten (der anfangs unter Umständen eher ängstlich, verunsichert und zum Teil auch misstrauisch ist) ermutigen, seine Gefühle auszudrücken, und den Eindruck vermitteln, akzeptiert zu werden,

• dem Patienten zu Beginn die Möglichkeit geben, seine individuelle Sicht der Probleme und Beeinträchtigungen darzustellen.

Eine zu frühe Strukturierung und Kontrolle des Gesprächs sollte daher vermieden werden, damit diese wichtigen Informationen nicht verloren gehen (s. Box).

In der Regel sind für eine angemessene Informationserhebung 2–3 Gespräche notwendig. Erfahrungsgemäß sollten für diese Sitzungen, in Abhängigkeit von der Belastbarkeit des Patienten, ca. 30–60 min Zeit zur Verfügung stehen. Als hilfreich kann es sich dabei erweisen, zu Beginn des jeweiligen Gesprächs die zur Verfügung stehende Zeit zu benennen.

Dreiteilung des Gesprächs Das Erstgespräch sollte aus 3 Teilen bestehen:

• In einem offenen Teil zu Beginn des Gesprächs wird der Patient aufgefordert, seine Probleme und Schwierigkeiten darzustellen.

• Dieser Phase schließt sich ein strukturierter Teil an, in dem der Untersucher die Informationen erhebt, die er z.B. für die diagnostische Einschätzung und Behandlungsplanung benötigt.

• Das Gespräch sollte wiederum mit einem offenen Teil abschließen, in dem der Patient die Gelegenheit bekommt, nochmals Dinge zu ergänzen, die bisher nicht angesprochen worden sind, und insbesondere auch Fragen zu stellen. Abschließend kann der Interviewer dem Patienten zusammenfassend seine Eindrücke aus der Gesprächssituation mitteilen, weitere Schritte –besonders im Hinblick auf geplante diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen – ankündigen und ggf. weitere Gespräche vereinbaren.

Anwesenheit von Angehörigen Einen wichtigen Punkt stellt die Anwesenheit von Angehörigen dar. Einerseits liefern diese dem Arzt wesentliche Informationen v.a. zur Anamnese, andererseits beeinflusst der Umgang mit den Angehörigen auch die Entwicklung der Therapeut-Patient-Beziehung. In der Regel empfiehlt es sich, zunächst allein mit dem Patienten zu sprechen.

Bei bestehender Selbst- und/oder Fremdgefährdung des Patienten muss eventuell aus rechtlichen Überlegungen die Erhebung einer Fremdanamnese auch gegen den Willen des Patienten durchgeführt werden. Im weiteren Behandlungsverlauf sollte der Versuch gemacht werden, dem Patienten zu erklären, welche Bedeutung Gespräche mit den Angehörigen haben. Meist bietet es sich auch an, gemeinsame Gespräche mit Patienten und Angehörigen durchzuführen.

1.1.2.2 Wiederholungsgespräch

Die Dreiteilung des Gesprächs lässt sich auch auf nachfolgende Gespräche anwenden. Dabei nimmt jedoch der Anteil des offenen Teils zu Beginn des Gesprächs zugunsten einer stärkeren Strukturierung ab. Dennoch sollte der Patient das Gefühl haben, dass er die für ihn wichtigen Probleme in einem Gespräch immer offen ansprechen kann. Die Beendigung eines Gesprächs sollte nicht abrupt erfolgen, sondern rechtzeitig angekündigt werden.

1.1.2.3 Abschlussgespräch

Die Behandlung endet mit dem Abschlussgespräch. Hier geht es darum, den Verlauf der Behandlung zusammenzufassen, d.h. unter anderem auf die erreichten Ziele hinzuweisen...