Zählen Sie zu den rund sieben Millionen Menschen, die pro Tag fünf Arzneien oder mehr schlucken müssen? Vielleicht noch nicht. Angesichts der demografischen Entwicklung, der Überalterung der Bevölkerung und des medizinischen Fortschritts steigt die Wahrscheinlichkeit von Jahr zu Jahr an, dass auch Sie bald zu diesem wachsenden Kreis von Vielfach-Pillenschluckern gehören könnten.
Immer mehr Arzneien für immer mehr ältere Menschen
Ist das nun ein beruhigendes oder ein erschreckendes Szenario? Auf den ersten Blick ist es sicher beruhigend, dass wir in einem Land leben, in dem es solche medikamentösen Behandlungsoptionen, von denen kranke und ältere Menschen in anderen Ländern nur träumen können, überhaupt gibt. Zudem ist es erfreulich, dass wir alle im Schnitt immer älter werden – und teilweise sogar auch gesünder älter werden. Hinzu kommt, dass niemals zuvor bessere und wirksamere Arzneimittel zur Verfügung standen, die in vielen Fällen das Leben verlängern oder zumindest schmerzfreier gestalten können. Und schließlich liegen heute Richtlinien, Leitlinien und Forschungsstudien vor, die den Einsatz von Arzneimitteln auf eine verlässliche Basis stellen. Können also Versicherte, die im mittleren Alter sind, ganz beruhigt älter werden und der Medikamentenwelle, die bald auch auf sie zuschwappen wird, gelassen entgegensehen?
Nein, können sie nicht. Denn viele grundsätzlich anerkannte Behandlungsmuster passen längst nicht auf alle Versicherten. Vor allem nicht auf die Gruppe von älteren und mehrfach erkrankten (multimorbiden) Patienten, die täglich gleich mehrere Präparate schlucken müssen.
Dabei müssen viele Zusammenhänge beachtet werden, die im Versorgungsalltag häufig untergehen. So sind Schlafmittel und Inkontinenzmittel für viele ältere Patienten ausgesprochen wichtig. Deren gleichzeitige Einnahme kann aber zugleich das Sturzrisiko beträchtlich erhöhen. Gichtmittel sind häufig sehr bedenklich, wenn eine Niereninsuffizienz vorliegt, was in hohem Alter sehr häufig der Fall ist. Und die gegen Schmerzen eingesetzten Wirkstoffe Ibuprofen und Diclofenac, die sich Patienten selbst in der Apotheke holen, schädigen ebenfalls die Niere. Was viele alte Menschen ganz und gar nicht wissen: Wenn ein Schmerzmittel frei verkäuflich in Apotheken zu erhalten ist, ist es nicht automatisch nebenwirkungsarm oder gar nebenwirkungsfrei. So kommt es im Alltag immer wieder vor, dass alle verschriebenen und selbst verordneten Medikamente kreuz und quer verteilt auf einem Tisch oder in einem Karton herumliegen und viele Menschen überhaupt nicht wissen, welches Mittel sich mit welchem Mittel verträgt oder welches Kombipack sogar gefährlich sein kann. Die Folgen sind im Einzelfall verheerend und kommen die Gesamtgesellschaft teuer zu stehen. Denn nur 15 Prozent der Hausarztpatienten ab 60 Jahren, die im Schnitt über neun verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen haben, wissen nach Ergebnissen einer Studie der Uni Maastricht von jedem einzelnen Mittel, wofür sie es zu sich nehmen.9 Die Folgen sind einleuchtend: Anwendungsfehler, mangelnde Therapietreue und Überforderung.
Selbst Hausärzte erleben immer wieder Überraschungen, wenn sie ihre Patienten bitten, alle Arzneien, die sie täglich einnehmen müssen, einmal mit in die Praxis zu bringen. Schnell stellt der Hausarzt oder mitunter auch der Apotheker dann fest, dass der Patient gar nicht alle Arzneien einnehmen müsste und dass sich manche Präparate sogar gegenseitig ausschließen. Zwar ist jedes einzelne Medikament zum Zeitpunkt der Verordnung zumeist richtig verschrieben worden. Der Medikamentenmix kann aber zur Folge haben, dass es zu unerwünschten Wechselwirkungen kommt, wenn zwei Arzneimittel nicht zueinanderpassen. Das ist häufig dann der Fall, wenn Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, wie der Chemnitzer Allgemeinarzt Dr. Dieter Sturm seit Jahrzehnten beobachtet und wie er in jedem Jahr bei der practica in Bad Orb, Europas größtem Seminarkongress für Hausärzte, berichtet:
14 Arzneien pro Tag – da kann doch etwas nicht stimmen!
»Mehrfach Kranke (multimorbide) Patienten werden vor der Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem schier unüberschaubaren Medikamentenpaket ausgestattet. Diese Verordnungen erfolgen nach allen Regeln der ärztlichen Leitlinien-Kunst, weil jede der Erkrankungen mit einer oder mehreren Arzneien behandelt werden muss. Da kann bei einem Patienten mit Vorhofflimmern, einer Herzinsuffizienz, zu hohem Blutdruck, Diabetes und Depressionen schon eine Menge zusammenkommen. Das kann bedeuten, dass ein Patient für alle Erkrankungen zusammen 14! Medikamente einnehmen soll. Die Klinikärzte veranlassen die Medikation, um beim Patienten schnell wieder möglichst normale Werte – zum Beispiel beim Blutdruck und beim Zuckerspiegel – zu erreichen. Auf diese leitliniengerechte Verordnung kommt es aber im hohen Alter gar nicht mehr so sehr an. Bei alten Menschen müssen Blutzucker oder Blutdruck nicht den Idealwerten entsprechen. Viel wichtiger ist es, dass alte und mehrfach kranke Patienten ihre Mobilität erhalten, gut schlafen können, schmerzfrei sind und so viele Funktionen abrufen können, damit sie im Alltag eine möglichst hohe Lebensqualität erreichen. Weniger an Arzneien ist da mitunter sehr viel mehr.«
Wie sieht das in der Praxis nun konkret aus? Picken wir uns Fred H. heraus, einen geriatrischen Modellpatienten par excellence – mit Bluthochdruck, Schmerzen, Diabetes, Depressionen, Inkontinenz, Schlafstörungen, Allergien und, und, und … Herr Huber schluckt allein wegen seines massiv erhöhten Bluthochdrucks vier verschiedene Wirkstoffe, die ihm von drei verschiedenen Ärzten (Haus-, Fach- und Klinikarzt) verordnet worden sind. Medizinisch indiziert sind so viele Präparate gegen ein Leiden nicht, altersgerecht schon gar nicht. Hinzu kommt ein Mittel gegen die erhöhten Cholesterinwerte sowie eines gegen Herzrhythmusstörungen und zur Blutverdünnung bei Vorhofflimmern. Und dann gleich drei Schmerzmittel, zum Beispiel Ibuprofen, weitere Beruhigungsmittel und Opioide. Dazu Schlaf- und Inkontinenzmittel und ein Medikament gegen die längst vergessene Gicht. Dann Medikamente gegen Lungenerkrankungen, mit denen viele Patienten in der Handhabung nicht zurechtkommen und von denen man daher oft nicht weiß, wie viel von dem Wirkstoff tatsächlich in der Lunge ankommt. Weiter im Angebot sind ein Antiallergikum und ein – in Eigenregie – eingenommenes Abführmittel. Und schließlich die Diabetespräparate, die für geriatrische Patienten oftmals ein Risiko darstellen, weil sie, im Übermaß eingenommen, zu schwerwiegenden Unterzuckerungen führen können.
Zugegeben, Herr H. ist schon ein extremes Beispiel, was die Anzahl der Medikamente und die daraus resultierenden Wechselwirkungen betrifft. Aber die extremen Beispiele kommen angesichts von immer mehr hochbetagten Menschen in Deutschland immer häufiger vor und zeigen nur das Muster auf, das bei allen geriatrischen Patienten zugrunde liegt. Und das mit gravierenden Folgen. So weist die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) darauf hin, dass allein pro Jahr 6,5 Prozent aller rund 20 Millionen Krankenhauseinweisungen auf unerwünschten Arzneimittelwirkungen beruhen. Dass dabei der Anteil alter Menschen besonders hoch ist, liegt auf der Hand.
Denn je älter die Menschen werden, mit umso mehr Diagnosen müssen sie leben. Bei 70- bis 74-Jährigen liegen im Schnitt sechs Organdiagnosen vor. Bei 75- bis 79-Jährigen sind es bereits sieben, und bei über 80-Jährigen bereits acht Krankheiten oder mehr. Die meisten Organdiagnosen werden mit Medikamenten behandelt. So erhalten bereits Patienten ab dem 65. Lebensjahr im Schnitt fünf Medikamente gleichzeitig. Mit zunehmendem Alter und noch mehr Erkrankungen können schnell zehn Arzneimittel oder mehr zusammenkommen. Viele Pillen passen nicht zueinander, heben sich in ihrer Wirkung auf oder verstärken sich ungewollt. Die Folge: Das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen ist bei über 65-Jährigen 4,5-mal höher als bei unter 65-Jährigen.
Hinzu kommt, dass viele Arzneien, die geriatrische Patienten...
