Die Integrierte Versorgung

Axel Mühlbacher und Stefanie Ackerschott

1 Hintergrund

Die Integrierte Versorgung ist ein neues, innovatives Organisations- und Finanzierungskonzept, das Anreize für die Bildung einer Versorgungsstruktur setzt, die Qualität, Wirtschaftlichkeit und ablaufoptimierte Behandlungsprozesse generieren soll (Rebscher 2004).
Die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgte bislang in verschiedenen Leistungssektoren, deren Organisation durch eine starke Spezialisierung und Aufgabenteilung geprägt ist. Durch diese Ausrichtung der Versorgungssektoren auf abgegrenzte Zuständigkeitsbereiche haben sich voneinander abgeschottete Versorgungsstrukturen entwickelt, die eine sektorübergreifende Versorgung verhindern (Becker 2004). An den Schnittstellen der Sektoren führt die fehlende Abstimmung zu einer Diskontinuität der Behandlungsprozesse und steht einer wirtschaftlichen, qualitätsorientierten und an den Bedürfnissen der Patienten orientierten Versorgung im Wege. Abstimmungsmängel bestehen vor allem zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung, der akuten Krankenbehandlung und der Rehabilitation sowie innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung (Fuchs 2004). Die Verantwortung für die Behandlung und Betreuung der Patienten wird nicht für den gesamten Prozess übernommen. Besonders bei Erkrankungen mit sektorübergreifendem Behandlungsbedarf sind viele Leistungserbringer nicht in der Lage, alle Phasen der Patientenversorgung zu überschauen und zu koordinieren. Eine Transparenz über die einzelnen Behandlungsschritte in der Versorgungskette ist deshalb nicht gegeben (Mühlbacher 2002). Hierdurch entstehen hohe Effizienz- und Qualitätsverluste. Die sektoral getrennten Modalitäten für die Bedarfsplanung und Vergütung verleiten zudem dazu, statt einer effizienten Behandlung individuelle und sektorspezifische Optimierungsstrategien zur Umsatz- und Erfolgsmaximierung zu betreiben (Strang 2004, Hildebrandt 2003). Dem Patienten werden die Integrationsleistung und die Koordination seines Behandlungsweges aufgebürdet (Becker 2004).

Die sektorale Budgetierung und die unzureichende Koordination der Behandlungsabläufe in den jeweiligen Versorgungsprozessen sind ein wesentlicher Grund für die Zunahme der Leistungen und der steigenden Kosten in der GKV. Daraus ergibt sich die Forderung nach einer Umgestaltung des deutschen Versorgungssystems, sodass Wirtschaftlichkeitspotenziale identifiziert und eine stetige Verbesserung der Versorgungsqualität erreicht werden können. Als ein Lösungsansatz wird die Integrierte Versorgung gesehen.

2 Entwicklungsgeschichte

Erste Überlegungen zur Integrierten Versorgung gehen schon auf das Jahr 1975 zurück (WSI 1975). Im Jahr 1999 weist die Reformdebatte in der deutschen Gesundheitspolitik darauf hin, dass Versuche zur Einführung der Integrierten Versorgung durch den Gesetzgeber gefördert werden sollten. Mit dem In-Kraft-Treten des Gesetzes zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz) im Jahr 2000 hat der Gesetzgeber die Grundlage für die IV geschaffen. Mit der Einführung des § 140a–h SGB V ergaben sich erste Kooperations- und Integrationsmöglichkeiten für die Leistungserbringer. Die Reform des Leistungserbringerrechts sollte den Krankenkassen, deren Verbänden und den Leistungserbringern selbst mehr unternehmerische Gestaltungsparameter zur Verfügung stellen, um sektorübergreifende Versorgungsformen zu realisieren.

Die Entwicklung der Integrationsversorgung blieb jedoch weit hinter den Erwartungen zurück. Traditionelle Interessenkonflikte zwischen den Vertragspartnern behinderten eine Umsetzung. Problematisch war, dass die Umsetzung durch die beteiligten Leistungserbringer und Kostenträger den standes- und verbandsrechtlichen Vertretern überlassen wurde. Die nach Maßgabe der Gesundheitsreform 2000 (§ 140a–h SGB V) geschlossenen Rahmenvereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung führten dazu, dass entsprechende Anreize zur Teilnahme der Leistungserbringer kaum absehbar waren und die Einzelverträge durch die Kassenärztliche Vereinigung blockiert werden konnten. Die wirtschaftlichen Voraussetzungen für eine Implementierung dieser innovativen Versorgungsformen waren nicht gegeben.

Die Vision sektorenübergreifender Versorgungsverträge zwischen Kassen und Leistungserbringern war dennoch ungebrochen. Das Reformjahr 2004 brachte im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) eine erheblich flexiblere vertragliche Ausgestaltung der Integrierten Versorgung. Mit der Neufassung des § 140a–d SGB V findet heute mit Hilfe integrierter Versorgungsformen in Deutschland eine Reorganisation und einzelvertragliche Finanzierung der bisherigen Gesundheitsversorgung statt: ein Novum und tief greifender Umbruch im deutschen Kollektivvertragssystem.
Auch die anstehende Gesundheitsreform (Gesetzesentwurf im Oktober 2006) unterstützt die konsequente Etablierung der Integrierten Versorgung in der deutschen Gesundheitsversorgung sowie -wirtschaft und bietet neue umfassendere Möglichkeiten für ihre Ausgestaltung. Inwieweit sich die Pflege als eigenständiger Leistungserbringer in die Integrationsversorgung der Versicherten einbringen wird und flächendeckende und/oder größere Bevölkerungsgruppen versorgende Verträge, wie sie im Entwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gefordert sind, abgeschlossen werden, bleibt abzuwarten. (vgl. www.die-gesundheitsreform.de 2006)

3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Kernelemente der IV

Mit dem Gesetz zur Integrierten Versorgung nach § 140a–d SGB V verfügt Deutschland erstmals „über ein [...] liberalisiertes Versorgungsstrukturrecht, dessen Ausgestaltung ausschließlich auf der freien Vertragsgestaltung zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern des Gesundheitswesen basiert [...]. Krankenkassen und Leistungserbringer schließen im Rahmen der IV autonom Verträge über die Versorgung der Versicherten ab. Die Versorgung wird auf einzelvertraglicher Grundlage und nicht im Rahmen eines kollektivvertraglich vereinbarten Normensystems durchgeführt“ (Fuchs 2004). Unabhängig vom bisherigen Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus der Leistungserbringer können völlig neue Organisationsformen und Unternehmensnetzwerke mit neu definierten und organisierten Versorgungsangeboten und Vergütungssystemen entstehen. Der Sicherstellungsauftrag für die entstehende Versorgungsstruktur liegt ausschließlich bei den Krankenkassen, die als „Träger der Integrierten Versorgung“ die neue Struktur und Organisation der Gesundheitsversorgung mitbestimmen (Fuchs 2004). Der Gesetzgeber hat damit neben dem Kollektivvertragssystem ein Einzelvertragssystem mit einer entsprechend neuen Rollenzuweisung etabliert. Parallel zum Kollektivvertragssystem ermöglicht der Gesetzgeber auch, dass optional nicht nur die Integration der Versorgungs-, sondern auch der Versicherungsleistungen erfolgen kann.

Die Intention des Gesetzgebers ist es, mit diesen wettbewerblichen Handlungsspielräumen Bewegung in die starren Strukturen des Versorgungssystems zu bringen und eine sektorübergreifende Zusammenarbeit zu fördern, die die Behandlungsqualität verbessert und Effizienzpotenziale ausschöpft. Die IV soll eine zentrale Grundlage für wirkliche Strukturveränderungen schaffen (Boettcher et al. 2004, Strang 2004). Für den Aufbau der Integrierten Versorgung gewährt der Gesetzgeber den Beteiligten auf der Grundlage des § 140a–d SGB V neue rechtliche Möglichkeiten und vielfältige „Verhandlungs- und Gestaltungsspielräume, die für die Ausgestaltung der neuen Versorgungsverträge und innovatives unternehmerisches Handeln notwendig sind“ (GMG 2003). Weitere Reorganisationsmaßnahmen im Rahmen des Sozialgesetzbuches V ergänzen die Optionen zur Integration der Versorgungsleistungen über die traditionellen Organisations- und Sektorengrenzen hinweg.

3.1 Begriffsbestimmung (§ 140a Abs. 1 SGB V)

Die Integrierte Versorgung ist nach § 140a Abs. 1 SGB V „eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende [...], oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“ der Versicherten. Der Gesetzgeber sieht vor, dass sich niedergelassene Ärzte, Kliniken, ambulante und stationäre Rehabilitationseinrichtungen, Apotheken und andere Leistungserbringer in Versorgungsnetzwerken organisieren. Es wird also die Integration verschiedener Leistungssektoren (z. B. ambulant und stationär) oder die Kooperation von unterschiedlichen Fachgruppen (z. B. Hausärzten und Fachärzten) gewünscht. Neben einer vertikalen Integration ist damit auch eine „interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“, also eine horizontale Integration möglich. Auch die Leistungserbringer innerhalb eines Sektors können sich zu einem Netzwerk zusammenschließen, wenn eine umfassende bzw. an den Versorgungsprozessen orientierte Dienstleistung Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen ist.

Als medizinische und ökonomische Ideallösung wird die vertikale Vernetzung angesehen, die möglichst viele Leistungsanbieter unterschiedlicher Versorgungsstufen, zum Beispiel Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege umfasst.

Dabei können die folgenden Leistungssektoren integriert werden:

• ambulante Leistungen der fach- und vertragszahnärztlichen Versorgung,
  
• Krankenhausbehandlung,
  
• Versorgung mit Heil-, Hilfs- und Arzneimitteln...