| Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung | 1 |
| Vorwort | 6 |
| Inhaltsverzeichnis | 8 |
| Abkürzungen und abgekürzt zitierte Literatur | 14 |
| I. Einleitung | 18 |
| 1. Vorbemerkung | 18 |
| 2. Auslegung und Kontrolle von AVB | 20 |
| 3. Einseitige Änderung von AVB durch Versicherer | 22 |
| 4. Rechtsnatur von Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung | 23 |
| 4.1. Zusätzliche Dienstleistungen | 23 |
| 4.1.1. Beratung über Behandlungsund sonstige Leistungen | 24 |
| 4.1.2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen und die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche | 25 |
| 4.2. Krankheitskostenversicherung | 28 |
| 4.2.1. Begriff der Aufwendung | 28 |
| 4.2.2. Berechtigte Ansprüche | 28 |
| 4.2.3. Verzicht auf berechtigte Ansprüche | 29 |
| 4.2.4. Keine Ansprüche gegen sich selbst | 30 |
| 4.2.5. Keine hypothetische Betrachtungsweise | 31 |
| 4.3. Krankenhaustagegeldversicherung | 32 |
| II. Der Versicherungsfall (§ 1 Abs. 2 MB/KK) | 34 |
| 1. Krankheit | 34 |
| 1.1. Definition | 34 |
| 1.2. Künftige Gesundheitsgefährdungen | 36 |
| 1.2.1. Sterilisation wegen abgeschlossener Familienplanung | 36 |
| 1.2.2. Vorsorgliche (prädiktive) Gendiagnostik | 36 |
| 2. Heilbehandlung | 37 |
| 3. Medizinische Notwendigkeit | 38 |
| 3.1. Patientenstatus | 38 |
| 3.2. Behandlungserfolg | 39 |
| 3.3. allgemeiner Maßstab | 39 |
| 3.4. Bezug zur Diagnose | 42 |
| 3.5 Besonderheiten bei der Diagnostik | 43 |
| 3.6. Kostengesichtspunkte | 44 |
| 3.6.1. Plavix (Clopidogrel) anstatt Aspirin (Acetylsalicylsäure) | 46 |
| 3.6.2. LASIKoder Katarakt-Operation anstatt Tragen einer Brille | 47 |
| 3.6.3. Festsitzender anstatt herausnehmbarer Zahnersatz | 51 |
| 3.7. Rechte und Pflichten der Ärzte | 53 |
| 3.8. Versicherungsschutz in vorangegangenen Fällen | 56 |
| 3.9. Beweislast | 59 |
| 3.10. Beweismittel | 61 |
| 3.11. Heilpraktiker und alternative Medizin | 62 |
| 3.11.1. Gegen Binnenanerkennung | 63 |
| 3.11.2. Für Binnenanerkennung | 63 |
| 3.11.3. Vermittelnde Ansicht | 64 |
| 4. Sonderfall: Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft | 65 |
| 4.1. Kinderlosigkeit bei unklarer Ursache | 66 |
| 4.2. Kinderwunsch von Nichtverheirateten | 67 |
| 4.3. Anzahl der zu bezahlenden Versuche und befruchteten Eizellen | 68 |
| 4.4. Leistungspflicht für mehr als ein Kind | 69 |
| 4.5. Maßstab für die deutliche Erfolgsaussicht | 70 |
| 4.6. Leistungspflicht bei männlicher Zeugungsunfähigkeit | 71 |
| 4.7. Leistungspflicht nach Sterilisation | 74 |
| 4.8. Zusagevorbehalt, Leistungsbegrenzungen und -ausschlüsse | 76 |
| III. Beginn und Ende des Versicherungsfalles (§ 1 Abs. 2 MB/KK) | 78 |
| 1. Einheitlicher Begriff in Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung | 78 |
| 2. Zweck der Regelung | 78 |
| 3. Beispiele aus der Rechtsprechung (Eintritt des Versicherungsfalls bejahend) | 79 |
| 4. Beispiele aus der Rechtsprechung (Eintritt des Versicherungsfalls verneinend) | 82 |
| 5. Aufschub oder Verzicht | 83 |
| IV. Umfang der Leistungspflicht (§ 4 MB/KK) | 84 |
| 1. Freie Arztwahl (Abs. 2 Satz 1) | 85 |
| 1.1. Niederlassung | 85 |
| 1.2. Tätigkeit außerhalb des Fachgebiets | 87 |
| 1.3 Krankenhäuser | 88 |
| 1.4. Sonstige Einrichtungen | 89 |
| 2. Heilpraktiker (Abs. 2 Satz 2) | 91 |
| 2.1 Niederlassung | 91 |
| 2.2 Sektorale Teilzulassung | 91 |
| 2.3 Beispiele für erlaubnispflichtige Tätigkeiten | 92 |
| 3. Arznei-, Verband-, Heilund Hilfsmittel (Abs. 3) | 92 |
| 3.1. Arzneimittel | 92 |
| 3.1.1. Bezug aus der Apotheke | 92 |
| 3.1.2. |
| 93 |
| 3.1.3. Kosten für die Verabreichung | 94 |
| 3.1.4. Feststellungsanspruch | 94 |
| 3.1.5. Sonderfall Viagra | 94 |
| 3.2. Heilmittel | 95 |
| 3.3. Hilfsmittel | 97 |
| 4. Krankenhausbehandlung (Abs. 4) | 102 |
| 4.1. Begriff des Krankenhauses | 102 |
| 4.1.1. Verbundene Einrichtungen im Sinne von § 17 Abs. 1 KHG | 104 |
| 4.1.2. Selbstständige Privatpatientenkliniken | 105 |
| 4.1.3. Keine Krankenhäuser | 105 |
| 4.2. Medizinische Notwendigkeit | 105 |
| 4.3. Behandlung der "stationären" Behandlung | 108 |
| 4.4. Sonstige tarifliche Begrenzungen | 109 |
| 5. Behandlung in gemischten Anstalten (Abs. 5) | 110 |
| 5.1. Rechtsnatur | 110 |
| 5.2. Verhältnis zu § 1 Abs. 2 und § 5 Abs. 1 d MB/KK | 111 |
| 5.3. Wirksamkeit und Zweck der Klausel | 112 |
| 5.4. Begriff der „gemischten Anstalt“ | 113 |
| 5.4.1. Krankenhaus | 113 |
| 5.4.2. Verschiedene Gebäude | 116 |
| 5.4.3. Aufnahme von Rekonvaleszenten | 117 |
| 5.4.4. Verbreitung der Einstufung durch die PKV | 118 |
| 5.5. Leistungszusage | 120 |
| 5.5.1. Überprüfbarkeit der Ermessensausübung | 120 |
| 5.5.2. Zulässigkeit einer Klage auf Erteilung einer Leistungszusage | 120 |
| 5.5.3. Nicht per einstweiliger Verfügung | 121 |
| 5.5.4. Befristete Zusage | 121 |
| 5.5.5. Schriftform | 122 |
| 5.6. Ausnahmen | 123 |
| 5.6.1. Notfallbehandlung | 123 |
| 5.6.2. Kureinrichtungen zur Behandlung ungeeignet | 123 |
| 5.6.3. Behandlung nur in dieser Klinik erhältlich | 124 |
| 5.6.4. Kurzfristige Einweisung der DRV Bund (vormals BfA) | 125 |
| 5.6.5. Konkludenter Verzicht auf Leistungszusage | 125 |
| 5.6.6. Nachträgliches Prüfungsangebot | 125 |
| 5.7. Hinweispflichten des Anstaltsträgers | 126 |
| 6. Behandlung mit alternativen Methoden (Abs. 6) | 127 |
| 6.1. BGH-Urteil vom 23.6.1993 | 127 |
| 6.2. Neuregelung | 128 |
| 6.3. Als unheilbar geltende Krankheiten | 130 |
| 7. Psychotherapie | 134 |
| 7.1. Wirksamkeit von Tarifbedingungen | 135 |
| 7.2. Ermessen bei Zusagevorbehalt | 137 |
| 7.3. Übermaßbehandlung | 138 |
| VII. Einschränkung der Leistungspflicht (§ 5 MB/KK) | 140 |
| 1. Vorsatz (Abs. 1 b) | 140 |
| 1.1. Heroinabhängigkeit (Methadonbehandlung) | 141 |
| 1.2. Adipositas | 142 |
| 1.3. Alkoholmissbrauch | 142 |
| 2. Entziehungsmaßnahmen (Abs. 1 b) | 143 |
| 2.1. Begriff | 143 |
| 2.2. Entgiftung | 143 |
| 2.3. Abgrenzung bei ineinander verwobenen Therapien | 144 |
| 3. Ausschluss von der Rechnungserstattung (Abs. 1 c) | 145 |
| 4. Kurund Sanatoriumsbehandlung (Abs. 1 d) | 147 |
| 5. Rehabilitationsmaßnahmen (Abs. 1 d) | 148 |
| 6. Verwandtenklausel (Abs. 1 g) | 149 |
| 7. Durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (Abs. 1 h) | 151 |
| 8. Übermaßregelung (Abs. 2) | 153 |
| 8.1. Übermaßbehandlung (Satz 1) | 153 |
| 8.2. Übermaßvergütung (Satz 2) | 154 |
| 9. Subsidaritätsklausel (Abs. 3) | 155 |
| VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen (§ 6 MB/KK) | 158 |
| 1. Fälligkeit (Abs. 1 und 2) | 158 |
| 2. Anspruchsberechtigung (Abs. 3) | 161 |
| 3. Abtretungsverbot (Abs. 6) | 162 |
| 4. Aufrechnung mit Gegenforderungen | 162 |
| 4.1. Versicherungen zur Erfüllung der Versicherungspflicht | 162 |
| 4.2. Sonstige Versicherungen | 163 |
| IX. Obliegenheiten (§ 9 MB/KK) | 164 |
| 1. Auskunftsobliegenheit (Abs. 2) | 165 |
| 2. Untersuchungsobliegenheit (Abs. 3) | 170 |
| 3. Leistungsfreiheit | 174 |
| X. Missbrauch von Leistungen (Kündigungsmöglichkeit des Versicherers) | 176 |
| 1. Voraussetzungen nach allgemeinem Zivilrecht | 176 |
| 2. Bedeutung des § 206 Abs. 1 VVG | 176 |
| 3. Erschleichen von Versicherungsleistungen | 178 |
| 4. Umfang der Kündigungsmöglichkeit | 179 |
| 5. Erfordernis einer vorherigen Abmahnung | 180 |
| 6. Frist | 181 |
| 7. Beendigung der Leistungspflicht | 181 |
| 8. Einstweiliger Rechtsschutz | 183 |
| Anhang Musterbedingungen 2009 - MB/KK 2009 - des Verbandes der privaten Krankenversicherung | 184 |
