2 Problembereich: Unplausible Dokumentationen (S. 11-12)

Die Dokumentation in den Krankenhäusern ist häufig bei ein und demselben Patienten sowohl über die verschiedenen Berufsgruppen hinweg, als auch innerhalb einer Berufsgruppe heterogen. Folgende Ursachen sind denkbar:

1. Die Erkrankung verursacht isolierte Funktionsdefizite, welche partielle Funktionen noch zulassen, so dass entsprechend unterschiedlich von involvierten Berufsgruppen interpretiert und dokumentiert wird (Beispiel: Ein depressiver Patient kann einen schwer depressiven psychopathologischen Befund aufweisen und zeitgleich aufgrund vorhandener Ressourcen Ergotherapie absolvieren).
2. Verschiedene Berufsgruppen verwenden unterschiedliche Nomenklaturen zur Beschreibung identischer Sachverhalte.
3. Die Mitarbeiter dokumentieren „therapieerfolgsorientiert“ und vernachlässigen die Hervorhebung vorhandener krankheitsbedingter und therapiebedürftiger Defizite sowie entstandener Aufwände.
4. Die Mitarbeiter wissen nicht, wie sie korrekt dokumentieren sollen, sind daher unsicher in ihrem Dokumentationsverhalten und trennen nicht das Wesentliche vom Unwesentlichen bzw. dokumentieren zu oberflächlich (Beispiel: „Pat. kommt pünktlich zurück“, „Status idem“, „unauffällig“).
5. Der zeitliche Abstand zwischen erbrachter Leistung und Dokumentation ist zu groß und die Dokumentation erfolgt, indem versucht wird, „sich zu erinnern“.

Betrachtet man die Dokumentation des Krankheitsverlaufs während eines stationären Aufenthaltes, zeigt sich häufig eine Reihe von unplausiblen Einschätzungen zum Krankheitsstatus. Immer, wenn diese Dokumentations-Unplausibilitäten auftreten, werden der Krankheitsstatus, das damit verbundene Leistungsgeschehen am Patienten und der Krankheitsverlauf nicht korrekt abgebildet. Zweifellos werden die Krankenkassen und der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) auf eine inhaltlich korrekte sowie vollständige Dokumentation pro Patient bestehen und dies mit derselben Prüfhärte analog des DRG-Bereiches (Diagnosis Related Groups) nachprüfen. Jede Unplausibilität kann und wird zukünftig zu verzögerten Rechnungsbegleichungen führen (die sog. Liquiditätsfalle). Oberstes Ziel muss daher eine konsistente, zeitnahe, berufsgruppenübergreifende und ressourcenschonende Dokumentation mit möglichst maximaler Prüfsicherheit sein.

Ein zusätzlicher Impuls für eine sachgerechte Dokumentation wird durch das im Februar 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz formuliert. Die geänderten Regelungen kräftigen die Rechte des Patienten, so heißt es u. a. in § 630g Abs. 1: „Dem Patienten ist auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen …“ (Bundesgesetzblatt, 2013, S. 278) weiterhin heißt es im § 630h Abs. 3: „Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis entgegen § 630f Absatz 1 oder 2 nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte entgegen § 630f Absatz 3 nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht durchgeführt hat.“ (Bundesgesetzblatt, 2013, S. 278 – 279). Im Sinne der Beweislastumkehr kann hier eine Unterstützung durch lückenlose Dokumentation erfolgen.