Prolog

Historische Aspekte der Versorgung alter Menschen1

Hermann Brandenburg

«Wer ein Kind rettet oder jemandem nach einem schweren Unfall das Leben bewahrt, ist ein Held, wer einer todkranken Neunzigjährigen noch einige schmerzfreie und humane Monate ermöglicht, tut höchstens Normalarbeit und muss hierbei noch um die nötigen Mittel kämpfen» (Amann, 2004: 174).2 Dieser eine Satz des österreichischen Soziologen Anton Amann bringt die ganze Misere auf den Punkt. Deutlich wird eine gesellschaftliche Prioritätensetzung, die nicht die Sorge für und um das Alter(n) betont, sondern andere Akzente in den Vordergrund rückt. Niemand ist daher verwundert, wenn High-Tech-Medizin und Akutversorgung gesellschaftlich in hohem Maße anerkannt werden, hingegen die Pflege und Versorgung alter, chronisch kranker und sterbender Menschen mit wenig Prestige verbunden, finanziell schlecht entlohnt und auch für Pflegende nur «the least preferred career option» darstellt (Nolan et al., 2012: 25). Warum ist das so?

Hinweise ergeben sich aus der Art und Weise, wie die (gesundheitliche) Versorgung alter Menschen in der Vergangenheit gestaltet war. Erkennbar wird die Geschichte einer Vernachlässigung – bis in unsere heutigen Tage! Dabei gilt grundsätzlich, dass Art, Ausmaß und Qualität der Versorgung alter Menschen letztlich von ihrem sozialen Status abhängig waren (vgl. z.B. Ehmer, 1990; Kreutzer, 2010; Sachße, 2010). Und die Strategien des (medizinischen und pflegerischen) Umgangs mit dem Altern waren (und werden) immer auch von kulturellen Vorverständnissen beeinflusst, «die sich in gesellschaftlich verordneten Körperbildern, in expliziten oder impliziten Altersnormen und Mythen über Lebensphasen widerspiegeln» (von Kondratowitz, 2008: 64). Dies gilt in der Antike, für das Mittelalter und erst Recht für die Neuzeit. Im Folgenden wird die Entwicklung skizzenhaft für den ambulanten Bereich, das Krankenhaus und den Heimsektor nachvollzogen. Wir konzentrieren uns auf das 19. und 20. Jahrhundert (für die Entwicklung ab dem 16. Jahrhundert vgl. z.B. Borscheid, 1989).

Noch bis weit ins 20. Jahrhundert hinein (im Grunde erst nach der Pflegeversicherung) gab es keine flächendeckende ambulante Versorgung, etwa über Gemeinde- oder Sozialstationen. Erst in den 1990er-Jahren (und danach) wurden niederschwellige Hilfen immer stärker ausgebaut – auch für Familien mit Demenz (Sauer/Wissmann, 2007). Hier hat es große Fortschritte gegeben, so dass aktuell von einem Netz an ambulanten Versorgungsmöglichkeiten ausgegangen werden kann. 1992 gab es bundesweit ungefähr 4000 Pflegedienste, deren Zahl stieg in den folgenden 5 Jahren auf über 10000 Pflegedienste an, lag 2009 bereits bei über 12000 Pflegediensten (Statistisches Bundesamt, 2013). Ebenfalls stieg die Zahl der Beschäftigten, lag 1999 bei 185000 und 2009 bei 269000 Pflegepersonen, davon 71% in Teilzeit. Trotz dieser Versorgungsdichte lassen sich Entwicklungsanforderungen nicht verkennen. Genannt werden unter anderem die Integration neuer Nutzergruppen (z.B. Migranten), Prävention und Rehabilitation, die Kooperation mit Angehörigen und informellen Helfern, die Qualitätsentwicklung, um nur einige wenige zu nennen (vgl. Schaeffer et al., 2008). Als eine besondere Herausforderung muss die Ökonomisierung im Gesundheitswesen angesehen werden, die auch in der ambulanten Pflege dazu geführt hat, dass eine bedarfsgerechte Pflege als innerer Anspruch von den Akteuren zwar geteilt, zunehmend aber durch marktkonforme Spielregeln verdrängt wird (Slotala, 2011). Damit mag auch zusammenhängen, dass – trotz 30 Jahren intensiver Diskussion um Kooperation und Vernetzung in der Altenhilfe – eine integrierte Form der Versorgung, welche die bestehenden Angebote besser miteinander vernetzt und gezielter auf die Bedarfslage einer multimorbiden Klientel eingeht, in Deutschland bislang nur in Ansätzen realisiert werden konnte. Vorbilder für entsprechende Innovationen lassen sich im Ausland finden, etwa in Finnland. Dort existiert mit lokalen Gesundheitszentren ein eindrucksvolles Konzept, in dem die Dienste der primären Gesundheitsversorgung unter einem Dach vereint sind (Hämel et al., 2014). Dieser Ansatz ist vor allem für die ländlichen Regionen interessant. Übertragungsfähig sind auch kanadische und US-amerikanische Diskussionen um Community Health Nursing, die nach Ideen von Alma Ata einer umfassenden inte grierten Primärversorgung verpflichtet sind. Sie fokussieren auf vulnerable Personengruppen, zu denen auch multimorbide ältere Menschen gehören, ermöglichen eine gemeinde- und quartiersbezogene umfassende häusliche Versorgung, und zwar unter Beachtung passgenauer Beratungs- und Interven tionskonzepte und unter Nutzung von Care- und Case-Management (z.B. Canadian Institute of Health Information, 2011).

Frühe Vorbilder der Krankenhausbehandlung alter Menschen waren die Hospitäler, die sich in kirchlicher oder städtischer Trägerschaft befanden und zunächst multifunktional ausgerichtet waren: Pfründner, Schwache, Hilfsbedürftige, Waisen, Findlinge, Alleinstehende, alte Menschen, arme Durchreisende und viele andere fanden Aufnahme nicht nur zur Krankenbehandlung (Stollberg, 2010: 74). Natürlich gab es funktionsspezifische Häuser (z.B. Leprosorien), aber die «Geburt der Klinik» (Foucault, 2005) in unserem heutigen Verständnis ist erst ein Phänomen an der Wende vom 18. zum 19. Jahrhundert gewesen. Gemeint sind die Neuorganisation des Krankenhauswesens, die Entstehung der modernen spezialisierten Kliniken, die systematische Untersuchung des menschlichen Körpers, die Entwicklung medizinischer Fachsprachen – letztlich der Wandel des menschlichen Selbstbildes, der rationale Umgang mit Krankheit und Tod und die Beseitigung aller Metaphysik im Blick auf den menschlichen Körper. Damit verbunden war eine Fokussierung auf heilbare Kranke – zunächst nur auf die unterer sozialer Schichten – mit dem Ziel, deren Arbeitsfähigkeit wiederherzustellen. In der Folge wurden nach und nach alle Personen, die aufgrund ihres Alters und ihrer Behinderungen nicht mehr «geheilt» werden konnten, auf eine andere Option verwiesen: Armen-, Arbeits-, Waisen- und Irrenhäuser, die mit den allgemeinen Krankenhäusern locker vernetzt waren. In diesen Institutionen fand – wenn überhaupt – nur eine geringe medizinische Versorgung statt, waren rehabili tativ-aktivierende Angebote unbekannt, dominierte eine «reine» Versorgung. Förderung, Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung der Lebensqualität der Betroffenen, auch und jenseits kustodialer Bemühungen, fanden nicht statt. Im Unterschied hierzu richtete sich die öffentliche Aufmerksamkeit auf die Entwicklung der modernen Medizin. Als Triebkräfte sind die naturwissenschaftlichen Entdeckungen (vor allem im Bereich der Hygiene, Bakteriologie etc.), die Verwissenschaftlichung der Medizin sowie die zunehmende Ausdifferenzierung medizinischer Spezialgebiete zu nennen. Vor allem seit den 1950er-Jahren sind Zentren für «scientific medicine» entstanden, die eine fachlich fortgeschrittene medizinische Versorgung anbieten konnten. Ein nennenswerter Ausbau spezieller geriatrischer Versorgungsstrukturen begann in Deutschland erst Ende der 1960er-Jahre. Im Jahre 2003 standen insgesamt 388 geriatrische Versorgungseinrichtungen zur Verfügung, von denen zwei Drittel im Krankenhaussektor angesiedelt waren. Vor dem Hintergrund steigender Patientenzahlen und eines erheblichen Anstiegs der Arbeitsbelastung (vor allem der Pflegenden) werden folgende aktuelle Herausforderungen – vorwiegend mit Bezug auf den geriatrisch-rehabilitativen Sektor – gesehen (vgl. z.B. Renteln-Kruse, 2008): Einführung von standardisierten geriatrischen Assessments, multidisziplinäre Teamarbeit sowie die Prävention spezieller Risiken. Das Thema «Patientensicherheit» hat in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen, ebenfalls die Infektionsproblematik. Ungelöst sind Fragen des Umgangs mit Menschen mit Demenz im Krankenhaus, die mit den üblichen Routinen und Abläufen der Krankenhausorganisation nicht kompatibel sind und die herkömmlichen Institutionen an Grenzen führen (z.B. Isfort, 2012). Diskutiert werden in diesem Bereich unter anderem spezielle Demenz abteilungen («special care units»), die jedoch die grundlegenden Probleme einer umfassenden Versorgung dieser Personengruppe nicht lösen können.

Jenseits des Krankenhauses zeigte sich (zunächst) wenig Sensibilität für die Belange des alten Menschen. Neben anderen «Randexistenzen» der Gesellschaft wurden sie unter der Kategorie der Siechen zusammengefasst, die weniger der Arbeit und Disziplinierung, sondern viel stärker der Pflege und Wartung zugeführt werden mussten. Konsequent wurden Siechenhäuser als Anhängsel der modernen Krankenanstalten verstanden, worauf bereits oben hingewiesen wurde. Auch in der Weimarer Republik blieben die «Entwicklungschancen würdiger Lebensangebote für alte Menschen im Heim begrenzt» (Hämel, 2012: 92). Konzepte einer ambulanten, offenen Altenhilfe waren kaum vorgesehen, vielmehr erfolgte ein Ausbau von medizinisch ausgerichteten Siechenanstalten mit Isolierräumen und Aufsichtspersonal (Werner, 2014: 30). Die Versorgung alter und pflegebedürftiger Menschen in der Zeit des Nationalsozialismus baute auf der Tradition des 19. und beginnenden 20. Jahrhunderts auf – wobei sie die Versorgung hilfebedürftiger älterer Menschen bis hin zu ihrer Vernichtung als «Endlösung» der «Sozialen Frage» (ebd.: 48) pervertierte (vgl. auch Dörner, 1994). Erst in der Altenhilfe der Nachkriegszeit, vor allem aber seit den 1980er-Jahren änderte sich das Bild der Heime, wurden Wohnen,...