3 DOKUMENTATION – DIE GRUNDLAGEN

Unter Dokumentation wird z. B. eine strukturierte Sammlung von Belegen verstanden, die die Entwicklung eines Prozesses darstellt. Eine Dokumentation …

• kann in Bild, Ton und Schrift erfolgen,

• dient als Nachweis, Beweis und als Beispiel,

• besitzt einen informativen und aufklärenden Charakter,

• ist ein Instrument zur Qualitätssicherung. Dabei werden Inhalte genutzt und ausgewertet, um den Prozess darzustellen.

Am bekanntesten ist Ihnen sicherlich die Pflegedokumentation, die u. a. als Leistungsnachweis abbildet, wie sich der gesamte Pflegeprozess eines Pflegebedürftigen darstellt. Doch auch Ihr Tätigkeitsfeld, die Soziale Betreuung, muss in einer Dokumentation belegbar und nachvollziehbar dargestellt werden.

3.1 Anforderungen an die Dokumentation

Eine Dokumentation ist ein rechtlich wichtiges Dokument und folgt bestimmten Grundsätzen: »Neben der Wahrheit muss das Dokument auch Klarheit schaffen. Das bedeutet zum einen, die Eintragung muss eindeutig und nachvollziehbar sein, wobei sich ›nachvollziehbar‹ mit ›logisch‹ übersetzen lässt. Zum anderen muss das Handzeichen eindeutig einer bestimmten Person zuzuordnen zu sein.

Echtheit heißt, dass jeder für sich selbst einträgt und man nichts für andere abzeichnet. Dabei bedeutet Echtheit auch, dass Eintragungen weder mit Bleistift noch mit Füller vorgenommen werden dürfen. Auch die Benutzung von Tipp-Ex ist verboten.

Keine Streichung heißt zum einen keine Striche, z. B. für erbrachte Leistungen. Diese Strichlisten sind sehr verbreitet, aber unzulässig. (…) Wenn Sie einen Rechtschreibfehler korrigieren wollen, so können Sie das entsprechende Wort mit einem sauberen Strich als ungültig deklarieren. Sofern das darunter Geschriebene noch lesbar ist, ist diese Streichung zulässig.

Lesbar bedeutet, dass das Geschriebene immer lesbar bleiben muss. Sie müssen Ihre Handschrift also soweit bessern, dass es stets sauber und lesbar ist.«6

Sie dokumentieren nicht nur für Ihre Kollegen, sondern auch für den MDK, denn der prüft nicht nur die Leistungen der Pflege, sondern auch die der Betreuung – also Ihre Arbeit. Und das tut er regelmäßig: »Die Regelprüfung bezieht sich insbesondere auf wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen.«7

Fazit

3.2 Dokumentation der Sozialen Betreuung

In den Qualitätsprüfungs-Richtlinien8 wird genau nachgefragt, wenn es um die Betreuung geht. Sie sollten sich gelegentlich einmal durchlesen, was dort gefordert wird. Sie sind zwar nicht dafür verantwortlich, dass alle Anforderungen erfüllt werden – das ist Aufgabe Ihrer Einrichtung –, aber Sie tragen als Betreuungskraft auch eine gewisse Verantwortung dafür, dass Ihre Angebote mit den gesetzlichen Vorgaben konform gehen, denn gerade die ersten Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR 8.1–8.3) sind sehr wichtig für Ihre tägliche Arbeit.

Hier ein Auszug aus den Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR):

»8. Betreuung

8.1 Werden Leistungen der Betreuung angeboten?

a. Werden im Rahmen der Betreuung Gruppenangebote gemacht?

b. Werden im Rahmen der Betreuung Angebote für Bewohner gemacht, die nicht an Gruppenangeboten teilnehmen können?

c. Gibt es Aktivitäten zur Kontaktaufnahme/Kontaktpflege mit dem örtlichen Gemeinwesen?

d. Gibt es Maßnahmen zur Förderung der Kontaktpflege zu den Angehörigen?

8.2 Werden diese Angebote den Bewohnern in geeigneter Weise zur Kenntnis gebracht?

8.3 Sind die Angebote der Betreuung auf die Bewohnergruppen und deren Bedürfnisse ausgerichtet?«

Die weiteren Anforderungen des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) befassen sich mit den strukturellen Voraussetzungen in den Einrichtungen der Altenhilfe:

»8.4 Wird die Betreuung durch festangestellte Mitarbeiter koordiniert?

8.5 Besitzt der für die Betreuung der gerontopsychiatrisch beeinträchtigten Bewohner zuständige Mitarbeiter spezielle Kenntnisse (Fort- und/oder Weiterbildung)?

8.6 In welchem Stellenumfang sind in der stationären Pflegeeinrichtung Mitarbeiter für die Betreuung beschäftigt (ohne zusätzliche Betreuungskräfte nach § 85 Abs. 8 SGB XI)

8.7 Hat die stationäre Pflegeeinrichtung auf der Grundlage des § 84 Abs. 8 i.V.m. § 85 Abs. 8 SGB XI Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuungskräfte vereinbart?

8.8 Sind die gesetzlichen und vertraglichen Anforderungen an zusätzliche Betreuungskräfte nach § 85 Abs. 8 SGB XI im Hinblick auf die Beschäftigung, Qualifikation und Aufgabenwahrnehmung erfüllt?

a. Sind die Stellen der zusätzlichen Betreuungskräfte im vereinbarten Umfang besetzt?

b. Verfügen die eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte über die erforderliche Qualifikation gemäß § 4 der Betreuungskräfte-RL?

c. Haben alle eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte im vergangenen Jahr nach § 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-RL an Fortbildungsmaßnahmen im Umfang von insgesamt mindestens 16 Unterrichtsstunden teilgenommen?

d. Ist gewährleistet, dass zusätzliche Betreuungskräfte gemäß § 2 der Betreuungskräfte-RL nicht regelmäßig körperbezogene Maßnahmen, Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten durchführen?«

Wichtig sind also Tages-, Wochen und Veranstaltungspläne sowie Teilnehmerlisten und auch die Maßnahmen zur Einzelbetreuung für jene Menschen, die nicht an Gruppenangeboten teilnehmen (vgl. QPR 8.1. b). Diese stets routinemäßigen und wiederkehrenden Abläufe müssen Sie nur einmal nachvollziehbar darstellen. Ansonsten konzentrieren Sie sich auf Abweichungen vom Plan und auf außergewöhnliche Ereignisse.

Außergewöhnliche Ereignisse sollten Sie immer dokumentieren, da diese wichtig sind, um bei der Evaluation entsprechende Maßnahmen zu besprechen und gegebenenfalls zu ändern.

Beispiel – Frau M. schlägt

Würden Sie DI-ABBA verwenden, so stünde in der Dokumentation:

Angebot: Kreativangebot »Malen mit Buntstiften«

Beobachtung: Frau M. hat nach einer anderen Bewohnerin geschlagen.

Bewertung: Frau M. hat sich von der anderen Bewohnerin schlecht behandelt gefühlt und reagierte darauf, indem sie nach ihr schlug.

Aktion: Beim nächsten Angebot wird Frau M. direkt neben einer Betreuungskraft und mit einem Abstand zu anderen Bewohnern sitzen, damit die Betreuungskraft direkt auf die Bedürfnisse von Frau M. reagieren und ggf. deeskalieren kann. Das Verhalten von Frau M wird beobachtet.

Bitte achten Sie darauf, dass Sie in Ihrer Dokumentation keine Begriffe wie z. B. »böse«, »lieb«, »gut/schlecht« verwenden. Das Motto lautet: Beschreibung von Tatsachen statt einer Umschreibung von Begebenheiten und persönlichen Wertungen.

Beispiele unangemessener Zuschreibungen:
»›Boshaft als Umschreibung einer Begebenheit

Wie verhält sich ein Mensch, wenn er böse ist? Finden Sie selbst diesen Begriff eindeutig? Statt der Umschreibung ›Herr M. war heute sehr böse sollte der genaue Hergang beschrieben werden. Also z. B.: ›Herr M. schlug mit dem Stock nach mir‹, ›Herr M. hat mich angespuckt‹ oder ›Herr M. schrie mich an‹. Diese Sätze stellen objektiv die Tatsachen dar.

›Verwirrt‹ als Umschreibung einer Begebenheit

Wie ist ein Mensch, wenn er verwirrt ist? Macht er Unfug, läuft in die falsche Richtung oder belästigt andere? Urteilen Sie selbst...