Postoperative Schmerztherapie

Pathophysiologie, Pharmakologie und Therapie

Autor	Esther Pogatzki-Zahn, Hugo Karel Van Aken, Peter Zahn
Verlag	Georg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr	2007
Seitenanzahl	408 Seiten
ISBN	9783131581112
Format	PDF
Kopierschutz	Wasserzeichen/DRM
Geräte	PC/MAC/eReader/Tablet
Preis	57,99 EUR

Die Therapie postoperativer Schmerzen nimmt einen wichtigen Stellenwert bei der Behandlung von Patienten ein und ist ein interdisziplinäres anästhesiologisches und chirurgisches Problem. Eine suffiziente postoperative Schmerztherapie verkürzt den Krankenhausaufenthalt und trägt zur Verbesserung der Genesung bei.Schmerzen wirksam bekämpfenEvidenzbasierte Vorgehensweisen und Vorschläge aus nationalen und internationalen Leitlinien für eine suffiziente Therapie postoperativer SchmerzenAufschlüsselung der postoperativen Schmerztherapie bei Patienten mit besonderen schmerztherapeutischen AnsprüchenDifferenzierte Behandlungsschemata und konkrete Lösungsvorschläge bei speziellen schmerztherapeutischen Problemen und KomplikationenVorgehensweise bei der Etablierung und Organisation eines akuten Schmerzdienstes Optimal als Nachschlagewerk für Fachärzte, als Begleiter durch die gesamte Weiterbildung und zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Schmerztherapie

Esther M. Pogatzki-Zahn, Hugo K. Van Aken, Peter K. Zahn

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Inhaltsverzeichnis

Esther M. Pogatzki-Zahn, Hugo K. Van Aken, Peter K. Zahn: Postoperative Schmerztherapie	1
Innentitel	2
Impressum	5
Vorwort	6
Anschriften	8
Inhaltsverzeichnis	12
Abkürzungsverzeichnis	19
1 Einführung in die postoperative Schmerztherapie	20
1.1 Entwicklung und Stand	20
1.2 Bedeutung der Therapie von perioperativen Schmerzen	21
1.3 Schmerztherapeutische Standards	21
2 Physiologie und Pathophysiologie des postoperativen Schmerzes	26
2.1 Allgemeine Physiologie und Pathophysiologie des Schmerzes	26
2.2 Funktionelle Neuroanatomie des nozizeptiven Systems	26
2.2.1 Nozizeptive Afferenzen	26
2.2.2 Zentrale nozizeptive Neurone und nozizeptive Bahnen	29
2.3 Physiologie des postoperativen Schmerzes	32
2.3.1 Sensibilisierung nozizeptiver Afferenzen	34
2.3.2 Sensibilisierung zentraler nozizeptiver Neurone	35
2.4 Pharmakologie postoperativer Schmerzen	36
2.4.1 Erregende Aminosäuren und modulierende Neuropeptide	36
2.4.2 Opioidinduzierte Hyperalgesie	39
2.5 Pathophysiologie des chronischen postoperativen Schmerzes	40
2.5.1 Modifikationen des nozizeptiven Systems	40
2.5.2 Risikofaktoren für die Schmerzchronifizierung	41
2.5.3 Implikationen für die Prävention und Therapie chronischer postoperativer Schmerzen	42
3 Schmerzmessung und Schmerzdokumentation	45
3.1 Einleitung	45
3.2 Beurteilung und Erfassung von Schmerzen	45
3.3 Schmerzskalen	46
3.3.1 Eindimensionale Schmerzskalen	47
3.3.2 Mehrdimensionale Schmerzfragebögen	49
3.4 Verhaltensbasierte Schmerzevaluation	49
3.4.1 Schmerzmessung bei Kindern	49
3.4.2 Schmerzmessung bei alten Patienten	51
3.4.3 Schmerzmessung bei dementen Patienten	53
3.5 Messung der Schmerzintensität	54
3.5.1 Information der Patienten über Schmerzmessung	54
3.5.2 Ruheschmerz, Belastungsschmerz und Messung der Funktionseinschränkungen	54
3.5.3 Erkennen von Risikopatienten	55
3.6 Dokumentation von Schmerzen	55
3.6.1 Erfassung der Schmerzen	55
3.6.2 Dokumentation der Schmerzscores	56
3.7 Interventionsgrenzen	57
3.8 Analgetikaverbrauch – ein Kriterium für die Schmerzstärke?	57
4 Klinische Pharmakologie analgetischer Substanzen	61
4.1 Nichtopioidanalgetika	61
4.1.1 Einteilung der Nichtopioidanalgetika	61
4.1.2 Pharmakodynamik	61
4.1.3 Pharmakokinetik	64
4.1.4 Nebenwirkungen	64
4.1.5 Klinischer Einsatz von Nichtopioidanalgetika	69
4.2 Opioide	73
4.2.1 Einteilung der Opioide	74
4.2.2 Pharmakodynamik	74
4.2.3 Pharmakokinetik	74
4.2.4 Nebenwirkungen	76
4.3 Lokalanästhetika	77
4.3.1 Chemische Struktur, physikochemische Eigenschaften und pharmakologisches Profil	77
4.3.2 Pharmakodynamik	78
4.3.3 Pharmakokinetik	79
4.3.4 Nebenwirkungen	79
4.3.5 Maximaldosierungen	82
4.4 Adjuvanzien	83
4.4.1 Ketamin und Dextromethorphan	83
4.4.2 Gabapentin und Pregabalin	84
4.4.3 Kortikosteroide	84
4.4.4 Systemisch appliziertes Lidocain	85
4.4.5 Clonidin	85
5 Behandlungsgrundsätze der systemischen Schmerztherapie	89
5.1 Stellenwert der systemischen Schmerztherapie	89
5.2 Opioidanalgetika	90
5.3 Nichtopioidanalgetika	94
5.3.1 Pharmakologische Grundlagen	94
5.3.2 Analgetische Wirksamkeit	94
5.3.3 Risiken bei der Anwendung von Nichtopioidanalgetika	97
5.3.4 Kombination von Nichtopioidanalgetika	99
5.4 Adjuvanzien	100
5.4.1 Ketamin	100
5.4.2 Gabapentin und Pregabalin	100
6 Postoperative Schmerztherapie durch periphere Nervenblockaden	105
6.1 Bedeutung peripherer Nervenblockaden	105
6.2 Indikationen	105
6.3 Periphere Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten Operationen	108
6.3.1 Fixierung peripherer Schmerzkatheter	109
6.3.2 Kontinuierliche Langzeitanwendung von Lokalanästhetika	110
6.4 Weiterführende Betreuung durch den Akutschmerzdienst	111
6.5 Unzureichende Analgesie durch periphere Schmerzkatheter	112
6.6 Komplikationen	114
6.6.1 Infektionen	114
6.6.2 Blutung	116
6.6.3 Intoxikation	117
6.6.4 Nervenschäden	117
6.6.5 Technische Probleme	118
6.6.6 Sonstige Komplikationen	118
7 Epidurale postoperative Analgesie	121
7.1 Einleitung	121
7.2 Einfluss neuroaxialer Analgesieverfahren auf die perioperative Morbidität und Mortalität	121
7.2.1 Darmfunktion	122
7.2.2 Lungenfunktion	122
7.2.3 Kardiovaskuläre Funktion	122
7.2.4 Weitere Faktoren	123
7.2.5 Rückenmarknahe Regionalanästhesieverfahren und Patientenoutcome	123
7.2.6 Vergleich der thorakalen mit der lumbalen Epiduralanalgesie hinsichtlich des perioperativen Outcomes	124
7.3 Pharmakologische Grundlagen	125
7.3.1 Wirkung von Lokalanästhetika nach epiduraler Gabe	125
7.3.2 Wirkung von Opioiden nach epiduraler Gabe	126
7.3.3 Anwendung epiduraler Opioide	127
7.3.4 Adjuvante Substanzen zur epiduralen Anwendung in der postoperativen Phase	128
7.4 Wichtige Aspekte zur postoperativen Versorgung und Betreuung von Patienten mit EA	129
7.4.1 Lokalisation des Epiduralkatheters	129
7.4.2 Dauer der perioperativen Epiduralanalgesie	130
7.4.3 Kontinuierliche Infusion versus Bolusapplikation	130
7.5 Nebenwirkungen einer patientenkontrollierten EA – Inzidenz und Vorgehen	132
7.5.1 Motorische Blockaden	132
7.5.2 Miktionsstörungen	132
7.5.3 Pruritus	133
7.5.4 Übelkeit und Erbrechen	133
7.5.5 Obstipation	133
7.5.6 Kardiovaskuläre Nebenwirkungen	133
7.5.7 Atemdepression	134
7.6 Vorgehen bei unzureichender und/oder einseitiger Analgesie	134
7.7 Vorzeitiger Abbruch der perioperativen EA	135
7.8 Komplikationen durch EA-Inzidenz, Therapie und mögliche Prävention	137
7.8.1 Toxische Lokalanästhetikakomplikationen	137
7.8.2 Therapie unerwartet hoher freier Plasmaspiegel von Lokalanästhetika	138
7.8.3 Nervenschädigungen	139
7.8.4 Epidurales Hämatom	139
7.8.5 Neuroaxiale Infektionen	143
7.8.6 Spinale oder intravaskuläre Migration des Epiduralkatheters	146
7.9 Perioperative Überwachung und Betreuung von Patienten mit Epiduralkatheterverfahren	146
8 Postoperative nichtmedikamentöse Schmerztherapie	154
8.1 Einleitung	154
8.2 Therapieverfahren	155
8.2.1 Weichteilbehandlung und Massage	155
8.2.2 Manuelle Lymphdränage	155
8.2.3 Elektrotherapie und Ultraschall	155
8.2.4 TENS	155
8.2.5 Thermotherapie	155
8.2.6 Manuelle Medizin	156
8.2.7 Medizinische Trainingstherapie	156
8.3 Interdisziplinarität	157
8.3.1 Fast-Track-Konzepte	157
8.3.2 Zusammenarbeit zwischen Arzt und Physiotherapeuten	158
8.4 Evidenzbasierte Konzepte	159
9 Postoperative Schmerztherapie bei alten Menschen	168
9.1 Gesundheitspolitischer Kontext	168
9.2 Altersphysiologie	168
9.2.1 Körperkomposition	169
9.2.2 Respiratorisches System	172
9.2.3 Herz-Kreislauf-System	172
9.2.4 Leber	173
9.2.5 Niere	173
9.2.6 Nozizeptives System	174
9.2.7 Kognitive Funktion	174
9.3 Pharmakokinetik und Pharmakodynamik	175
9.3.1 Verteilungsvolumen	175
9.3.2 Lebermetabolismus	175
9.3.3 Renale Ausscheidung	176
9.4 Systemische Analgesie	176
9.4.1 Opioide	176
9.4.2 Nichtopioidanalgetika	178
9.5 Regionalanalgesie	180
9.5.1 Periphere Nervenblockaden	180
9.5.2 Epiduralanalgesie	180
9.6 Schmerzmessung bei älteren Patienten	181
10 Postoperative Schmerztherapie in der Gynäkologie und Geburtshilfe	187
10.1 Einleitung	187
10.2 Arzneimittelsicherheit in der Schwangerschaft	187
10.2.1 Wirkung von Arzneimitteln auf den Fetus	188
10.2.2 Risikoklassifizierung von Substanzen in der Schwangerschaft	188
10.3 Neonatales Entzugssyndrom	189
10.4 Analgetika und Stillen	190
10.5 Medikamentenauswahl	191
10.5.1 Spasmolytika	191
10.5.2 Nichtopioidanalgetika	191
10.5.3 Opioide	192
10.5.4 Ketamin	194
10.5.5 Lachgas	195
10.5.6 Benzodiazepine	195
10.5.7 Antikonvulsiva	195
10.5.8 Antidepressiva	196
10.5.9 Triptane	196
10.5.10 Antiemetika in der Schwangerschaft	197
10.5.11 Typische Nebenwirkungen und teratogene Effekte ausgewählter Substanzen	197
10.6 Analgesie nach Sectio caesarea	197
10.7 Wirkungen von Regionalanästhesien auf den Fetus und das Neugeborene	198
10.8 Analgesie und postpartale mütterliche Depression	198
10.9 Chronische Schmerzen nach gynäkologischen Eingriffen	199
10.9.1 Sectio caesarea	199
10.9.2 Hysterektomie	199
10.9.3 Mastektomie	199
11 Postoperative Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen	202
11.1 Vorbemerkung	202
11.1.1 Neurobiologie	202
11.1.2 Langzeitfolgen früher Schmerzerfahrungen	203
11.2 Schmerzmessung	203
11.3 Nichtmedikamentöse Therapie	207
11.4 Medikamentöse Therapie	207
11.4.1 Applikationsweg	207
11.4.2 Überwachung	207
11.4.3 Analgetikagruppen	208
11.5 Regionalanästhesie und Anästhetika	211
11.5.1 Oberflächenanästhesie	211
11.5.2 Regionalanästhesie	213
12 Schmerztherapie auf der Intensivstation	226
12.1 Einleitung	226
12.2 Schmerzdokumentation auf der Intensivstation	227
12.3 Behandlungsmöglichkeiten der postoperativen Schmerzen auf der Intensivstation	228
12.3.1 Opioide	228
12.3.2 Nichtopioidanalgetika	231
12.3.3 Adjuvante Substanzen	231
12.3.4 Regionale Analgesieverfahren	232
13 Postoperative Schmerztherapie in der Orthopädie und Traumatologie	238
13.1 Einleitung	238
13.2 Spezielle Schmerztherapie	238
13.3 Eingriffe an der oberen Extremität	240
13.3.1 Schulter	240
13.3.2 Oberarm und distale obere Extremität	244
13.4 Eingriffe an der unteren Extremität	244
13.4.1 Hüfte	244
13.4.2 Distale untere Extremität	245
13.5 Besonderheiten der Kinderorthopädie	246
13.5.1 Kongenitale Deformierungen (frühkindliche Hüftdysplasie, Klumpfuß)	246
13.5.2 Epiphysiolysis capitis femoris	247
13.6 Besonderheiten der Rheumaorthopädie	247
13.7 Besonderheiten bei Patienten mit Osteoporose	248
13.8 Wirbelsäuleneingriffe	248
13.8.1 Mikrodiskotomie beim lumbalen Bandscheibenprolaps	248
13.8.2 Postdiskotomiesyndrom	249
13.8.3 Dekompression bei Spinalkanalstenose, Fusionen, Skoliosekorrekturen	249
13.8.4 Spondylolisthesis	251
13.9 Postoperative Schmerztherapie bei traumatisierten Patienten	251
13.9.1 Akutversorgung von Frakturen mit Notfallindikation	251
13.9.2 Versorgung von Frakturen mit dringlicher Indikation	251
13.10 Komplikationen nach Operation oder Trauma	251
13.10.1 Heterotope Ossifikation	251
13.10.2 Neuropathische Schmerzen nach Rückenmarktrauma	252
13.10.3 Phantomschmerz nach traumatischer Amputation	252
14 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit chronischen Schmerzen und Tumorerkrankungen	257
14.1 Einleitung	257
14.2 Relevanz des Problems	257
14.2.1 Häufigkeit und Art chronischer Schmerzen	257
14.2.2 Relevanz der Analgetikavormedikation	259
14.2.3 Pharmakologische Effekte einer Vormedikation	259
14.2.4 Präoperativer Schmerz als Risikofaktor	260
14.3 Präoperative Planung und Strategie bei chronischem Schmerz	261
14.3.1 Vortherapie mit Nichtopioiden	261
14.3.2 Vortherapie mit Opioiden	269
14.4 Postoperative Strategie	275
14.4.1 Verwendung der PCIA	275
14.4.2 Dosiseskalation und Opioidresistenz	276
14.4.3 Neuromodulierende Verfahren	277
15 Postoperative Schmerztherapie in der Herz- und Thoraxchirurgie	280
15.1 Schmerztherapie nach herzchirurgischen Eingriffen	280
15.1.1 Einsatz von Analgetika	280
15.1.2 Dränagenentfernung	283
15.1.3 Rückenmarknahe Analgesieverfahren	283
15.1.4 Selektive Blockaden	284
15.2 Schmerztherapie nach thoraxchirurgischen Eingriffen	285
15.2.1 Chirurgische Möglichkeiten zur Reduktion der postoperativen Schmerzintensität	287
15.2.2 Systemische Analgesie	287
15.2.3 Regionale Analgesieverfahren	287
16 Postoperative Schmerztherapie bei Patienten mit Substanzabhängigkeit	294
16.1 Einleitung	294
16.2 Theoretische Grundlagen	294
16.2.1 Definitionen suchtmedizinischer Begriffe	294
16.2.2 Neurophysiologie des Entzugssyndroms	298
16.2.3 Suchtmedizinische Prinzipien und Substitutionstherapie	300
16.3 Klinische Gesichtspunkte zur postoperativen Schmerztherapie bei Suchtkranken	303
16.3.1 Begleiterkrankungen	303
16.3.2 Postoperative Analgesie	303
16.4 Postoperative Schmerztherapie bei ehemaliger Abhängigkeit (clean)	306
17 Schmerztherapie bei ambulanten chirurgischen Eingriffen	312
17.1 Einleitung	312
17.2 Auswahl des Anästhesieverfahrens	312
17.2.1 Lokalanästhesieverfahren bei ambulanten Eingriffen	314
17.2.2 Regionalanästhesieverfahren bei ambulanten chirurgischen Eingriffen	314
17.3 Postoperative Schmerztherapie bei ambulanten Patienten	316
17.3.1 Präoperative Aufklärung	316
17.3.2 Medikamentöse Schmerztherapie	316
17.3.3 Praktisches Vorgehen bei ambulanten Operationen	317
17.4 Ambulante postoperative Schmerztherapie bei Kindern	318
17.4.1 Vorbereitung des Eingriffs	318
17.4.2 Systemische Schmerztherapie bei Kindern	319
17.5 Entlassung des Patienten und postoperative Nachsorge	320
18 Organisation, Kosten und Qualitätssicherung	324
18.1 Einleitung	324
18.2 Verantwortlichkeit	324
18.3 Organisationsmodelle	326
18.4 Akutschmerzdienst	326
18.5 „Pain Nurse“	327
18.6 Postoperative Schmerztherapie außerhalb des ASD	328
18.7 Klinikinterne Behandlungsstandards	328
18.7.1 Zielparameter der postoperativen Schmerztherapie	329
18.7.2 Multimodale postoperative Konzepte	331
18.7.3 Dokumentation	333
18.7.4 Patienteninformation	334
18.8 Kosten der postoperativen Schmerztherapie	334
18.9 Erlöse und DRGs	335
18.10 Qualitätssicherung	336
19 Pflegerische Aspekte der postoperativen Schmerztherapie	340
19.1 Einleitung	340
19.2 Schmerzerfassung	342
19.3 Interprofessionelle Verfahrensregelungen zur medikamentösen Schmerztherapie	343
19.4 Nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Schmerzlinderung	345
19.5 Patientenschulung und -beratung	349
19.5.1 Präoperative Patientenschulung	349
19.5.2 Patientenberatung	350
20 Rechtliche Probleme der Schmerztherapie	352
20.1 Einleitung	352
20.2 Behandlungs-, Organisations- und Aufklärungsfehler im Rahmen der Schmerztherapie	353
20.2.1 Anspruch auf Facharztqualität	353
20.2.2 Haftungsrechtliche Bedeutung der Leitlinien	354
20.2.3 Arbeitsteiliges Zusammenwirken bei der Schmerztherapie	356
20.2.4 Aufklärungspflichten gegenüber dem Patienten	357
20.2.5 Verkehrs- und sicherheitsrechtliche Informations- und Überwachungspflichten	360
21 Nationale und internationale Leitlinien	362
21.1 Medizinische Leitlinien	362
21.1.1 Definition und Ziele medizinischer Leitlinien	362
21.1.2 Leitlinien und Behandlungspfade	363
21.1.3 Methoden der Erstellung	363
21.1.4 Methoden der Bewertung (DELBI)	365
21.2 Leitlinien zur postoperativen Schmerztherapie	367
21.2.1 Deutsche nationale Leitlinien	367
21.2.2 Internationale Leitlinien	369
21.3 Implementierung und Barrieren	374
21.3.1 Ökonomische Aspekte	375
21.3.2 Maßnahmen zur Verbesserung des perioperativen Schmerzmanagements	376
22 Chirurgische Möglichkeiten der Schmerzreduktion	381
22.1 Einleitung	381
22.2 Präoperative Maßnahmen	381
22.3 Intraoperative Maßnahmen	382
22.4 Minimalinvasive Chirurgie	382
22.4.1 Abdominalchirurgie	382
22.4.2 Thoraxchirurgie	383
22.4.3 Gefäßchirurgie	384
22.4.4 Weitere Optimierung minimalinvasiver Zugänge	384
22.5 Konventionelle Chirurgie	387
22.5.1 Diathermie versus Skalpell	387
22.5.2 Laparotomieformen	387
22.5.3 Thorakotomieformen	388
22.5.4 Paravertebraler Block	389
22.5.5 Kryoanalgesie der Interkostalnerven	389
22.5.6 Andere operative Maßnahmen	390
22.6 Wundverschluss	390
22.6.1 Laparotomieverschluss	390
22.6.2 Thorakotomieverschluss	390
22.7 Weitere intraoperative Maßnahmen	390
22.7.1 Magensonde	390
22.7.2 Dränagen	391
22.7.3 Einlage eines Katheters in den Wundbereich	391
Register	396

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