Textprobe: Kapitel 4, Die ganzheitliche Versorgung von SHT-Patienten: 'Im Gegensatz zu anderen Indikationsgebieten der Rehabilitation kommt der neurologischen Rehabilitation wegen der grundlegenden Bedeutung des Gehirns für das menschliche Dasein eine besondere Bedeutung und Aufgabe zu. Hinsichtlich ihrer Konzepte und Inhalte und hinsichtlich ihrer Umsetzung in die rehabilitative Praxis wird die neurologische Rehabilitation weitgehend durch die Komplexität der Funktionen unseres Gehirns und deren Störungen bestimmt.' Die neurologische Rehabilitation unterliegt dabei - wie auch neurochirurgische, neuropsychologische und andere medizinische Fachgebiete - dem Einfluss der Evidenzbasierten Medizin. Die EbM ist der 'gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung'. Das bedeutsamste Phänomen im Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Verletzungen ist die Tatsache, dass isolierte Schädel-Hirn-Traumata eine Seltenheit darstellen. Hingegen ist die Kombination mit anderen Mehrfachverletzungen eine typische Erscheinung. So erleidet bis zu 70 % von polytraumatisierten Patienten ein Schädel-Hirn-Trauma, während sie im Vergleich zu Patienten ohne Kopfverletzung von einer dreimal höheren Mortalität betroffen sind. Dies führte dazu, dass zur Beurteilung der Schwere von Polytraumen ein Klassifikationssystem entwickelt wurde, welches die Schwere von Schädel-Hirn-Traumen in die Bewertung integriert. Basierend auf dieser Tatsache gestaltet sich die medizinische Versorgung schwer Schädel-Hirn-Verletzter äußerst komplex und erfordert eine interdisziplinäre Kooperation in Verbindung mit einer individuellen therapeutischen Maßnahmengestaltung . Die 'erfolgreiche Rehabilitation (...) setzt (...) ein Höchstmaß an persönlichem Einsatz des Behandlungsteams voraus, das den Patienten als Individuum annehmen und die Therapie individuell, d.h. nach der Anlage und der primären Persönlichkeitsstruktur des Patienten, durchführen muss.' Dabei ist im Hinblick auf die Behandlung des SHT zu beachten, 'dass das Ausmaß der Hirngewebsverletzung nicht nur durch das primäre Trauma selbst, sondern auch durch den sich in den folgenden Tagen manifestierenden sekundären Hirnschaden determiniert wird.' Um jedoch eine umfassende und ganzheitliche Versorgung zu gewährleisten, erfolgt die Behandlung von SHT-Patienten entsprechend eines gestuften Versorgungsverfahrens, in welchem die Patienten verschiedene Phasen der Rehabilitation durchlaufen. 'Entscheidend für einen optimalen Heilungsprozess ist ein stufenweise an den jeweiligen individuellen Leistungsfähigkeiten des Patienten ausgerichtetes Behandlungskonzept.' Rahmenbedingungen erwachsen im Hinblick auf die therapeutische Versorgung von Schädel-Hirnpatienten auf der Grundlage gesundheitspolitischer Diskussionen, welche schnittstellenlose Behandlungskonzepte fordern. So weisen 'integrative Konzepte in Zeiten zunehmender Ressourcenknappheit (...) aus Sicht der Prozeßqualität eine höhere Effizienz [auf und sind] auch einer ökonomischen Beurteilung besser zugänglich (...). Konzepte können heutzutage nur dann in Konkurrenz zu anderen gesundheitspolitischen Anliegen zum Zuge kommen, wenn eindeutig demonstriert werden kann, daß die Verwendung von Ressourcen in die entsprechende Richtung im Vergleich zu einer anderweitigen Verwendung ethisch notwendig, sinnvoll und vorteilhaft ist.' 4.1.1.2, Institutionelle Anforderungen: Aufgrund der häufig in Verbindung mit Schädel-Hirn-Verletzungen auftretenden Mehrfachverletzungen im unfallchirurgischen Bereich findet eine stationäre Aufnahme meist in einer chirurgischen Unfallabteilung statt. Gerade das Vorhandensein von Hirnschädigungen stellt jedoch hohe personelle, apparative und instrumentelle Ansprüche an die erstaufnehmenden Kliniken. Damit die erstaufnehmende Klinik sämtliche Verletzungen erfolgreich behandeln kann, sind bereits die Notfallversorgung am Unfallort und eine rasche Zuweisung in eine geeignete Klinik von großer Bedeutung. In der Notfallbehandlung vertiefte Schäden können im weiteren Verlauf meist nicht mehr behoben werden. Neben der lebenserhaltenden Erstversorgung muss die diagnostische Abklärung der Schädel-Hirn-Verletzungen im behandelnden Klinikum sichergestellt werden können. Elementar sind des Weiteren eine konsiliarische Betreuung des Verletzten auf neurochirurgischem Gebiet sowie eine sachgerechte neurologische Zustandsbeurteilung. Hinzu tritt der parallele Einsatz frührehabilitativer Maßnahmen, welcher nur durch entsprechende personelle Kapazitäten in Form von Ärzten, Pflegepersonen, Krankengymnasten und Ergotherapeuten gewährleistet werden kann. Obgleich im Rahmen der neurochirurgischen Akutbehandlung diagnostischen und therapeutischen Anforderungen gerecht zu werden ist, ist die Versorgung sowohl in eigenständigen neurochirurgischen Kliniken als auch in integrierten Fachabteilungen möglich. Eine genügende Anzahl neurochirurgisch-neurotraumatologisch betreuter Betten sowie Intensivbehandlungs- und Intensivüberwachungsbetten muss in jedem Fall zur Verfügung stehen. 4.2.1, institutionelle Strukturen: Die Intensiv-Versorgung von Patienten nach Schädel-Hirnverletzungen im Rahmen der Phasen A und B der neurologischen Rehabilitation erfolgt vorrangig in Akutkliniken, welche grundsätzlich in ihrer Organisationsstruktur und Ausstattung kurativ orientiert sind. Eine intensive Frührehabilitation bereits zum Zeitpunkt der akuten und postakuten Behandlung ist demzufolge nicht zu gewährleisten. 'Die Trennung zwischen Akutversorgung und Rehabilitation erschwert eine optimale Integration der notwendigen Maßnahmen während der ersten Behandlungsphasen.' Diese Trennung hält das Bild der lebenserhaltenden Erstversorgung aufrecht, während die Rehabilitation institutionell und zeitlich nachgeordnet erfolgt. 'Es fehlen die gesetzlichen Grundlagen für die Durchführung frührehabilitativer Maßnahmen.' Jedoch sind gerade die neurologischen Rehabilitationsphasen A und B durch die Notwendigkeit einer intensiven medizinischen Betreuung gekennzeichnet, während frührehabilitative Maßnahmen bereits zu diesem Zeitpunkt für einen verbesserten Heilungserfolg unumgänglich sind. Auch die flächendeckende medizinische Versorgung durch neurologisch-neurochirurgische Fachkliniken oder Fachabteilungen ist in Deutschland gebietsweise eher mangelhaft. So gab es im Jahre 2004 bundesweit 156 neurochirurgische Kliniken oder Fachabteilungen, während in diesen Abteilungen nur acht Betten je 1000.000 Einwohner zur Verfügung standen. Ein weiteres Problem stellt die Tatsache dar, dass es sich bei behandelnden Akutkliniken meist um Schwerpunktkrankenhäuser handelt, welche die notwendige neurochirurgische Versorgung von Schädel-Hirnpatienten bereitstellen. Das Ergebnis der Behandlung in entsprechenden Fachabteilungen ist eine hohe Bettenauslastung, die dazu führt, die Verweildauer der hirnverletzten Patienten möglichst kurz halten zu wollen. Somit ist das Überweisungsverhalten von Neurochirurgen stark von Kapazitätsproblemen bestimmt. Dies wirkt sich als eine Reduzierung des Spielraums zur Durchführung der erforderlichen Heilmaßnahmen aus und verringert so die Rehabilitationschancen. 'In vielen Fällen werden bereits ereichte Erfolge durch eine zu frühe Verlegung wieder zunichte gemacht.' Im Jahr 2004 lag die durchschnittliche Verweildauer von Patienten auf neurochirurgischen Stationen bei 9,2 Tagen, während die Bettenauslastung dieser Stationen 81,1 % betrug. Obgleich die neurochirurgische Versorgung nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma zwingend notwendig ist, erfolgt nicht in jedem Fall die Einweisung des Verletzten in eine neurochirurgische Fachabteilung. Häufig scheint für die Entscheidung über eine entsprechende Einweisung die Unfallart ausschlaggebend zu sein. So ergab eine Studie des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen im Jahre 1991, dass 'bei Verkehrsunfällen 58 % der Betroffenen direkt zu einer Klinik mit neurochirurgischer Abteilung gelangen, (...) bei anderen Unfallarten lediglich 39 %.' Dieses Phänomen unterstreicht die Tatsache, dass die Wahrscheinlichkeit einer Kopfverletzung bei Verkehrsunfällen höher eingestuft wird. Hinsichtlich der Rehabilitationszentren verfügen nur wenige der Einrichtungen über die Voraussetzungen, die pflegeintensive Betreuung schwer Schädel-Hirnverletzter bei noch bestehenden Komplikationsrisiken zu gewährleisten, was einer adäquaten Frührehabilitation entgegensteht. Von einer Reha-Schwerpunktklinik sollte insoweit - wenn nicht entsprechende Ausstattungen in der Einrichtung vorhanden sind - eine neurochirurgische, eine innere, eine chirurgische und radiologische Abteilung einschließlich Computertomographie und Intensivstation in kürzester Zeit erreichbar sein. Rehabilitationseinrichtungen stellen hingegen vielmehr Anforderungen an den Zustand der zu übernehmenden Patienten, die häufig eine bereits erfolgte Frühmobilisation sowie die Selbständigkeit bei der Ernährung und Körperhygiene beinhalten. Patienten, die entsprechende Kriterien auch nach langfristigen stationären Aufenthalten nicht erfüllen, drohen in eine Versorgungslücke zu geraten, was sich negativ auf die Heilungschancen auswirkt. Die Überweisung der sehr pflegeintensiven Schädel-Hirnpatienten aus der Neurochirurgie in Rehabilitationskliniken begegnet also großen Schwierigkeiten. Bei der Bereitschaft der Reha-Einrichtung, den pflegeaufwendigen Hirngeschädigten aufzunehmen, ergeben sich darüber hinaus häufig sehr lange Wartezeiten, da nur wenig neurologische Reha-Plätze für Patienten mit schweren Schädel-Hirnschädigungen und hohem pflegerischen Aufwand zur Verfügung stehen. Häufig resultieren diese Problematik und die Bettenknappheit in Neurochirurgien in der Überweisung der Hirngeschädigten von der Neurochirurgie in allgemeine Akutkliniken, wo die angezeigten frührehabilitativen Maßnahmen nicht erfolgen. Aus diesen Bedingungen ergibt sich die Forderung, bereits innerhalb der Akut- und Postakutversorgung Möglichkeiten der Frührehabilitation und -mobilisation zu integrieren, um somit eine Ausgangssituation für die spätere Verlegung des Patienten in Rehabilitationskliniken zu schaffen. Entsprechende frührehabilitative Strukturen gilt es daher auch in Schwerpunktkliniken neben neurochirurgischen Abteilungen zu etablieren und die Anbindung der Frührehabilitation an die Intensivstation zu ermöglichen. Auch die flächendeckende Verfügbarkeit von Einrichtungen, welche die Behandlung innerhalb der neurologischen Rehabilitationsphase F gewährleisten, gilt als unzureichend. Dies führt häufig zu einer überlangen Verweildauer in Einrichtungen der Phasen A bis C oder in Rehabilitationszentren, bevor eine adäquate Unterbringung im Rahmen der Langzeitpflege erfolgen kann. Vielfach wird aus diesem Grund eine Anbindung von Phase F-Einrichtungen an neurologische Rehabilitationszentren als eigenständige Abteilung gefordert, um somit einen stufenlosen Übergang des Schädel-Hirnpatienten von allen vorangehenden neurologischen Rehabilitationsphasen in die zustandserhaltende Langzeitpflege zu ermöglichen. Gleichzeitig soll bei verbessertem Rehabilitationspotential die Verlegung aus der Dauerpflege zurück in die Rehabilitation ermöglicht werden. Häufig werden also Patienten mit Hirnschädigungen und verbleibenden Funktionsstörungen nach überlanger Verweildauer in Krankenhäusern oder Rehabilitationskliniken als Pflegefälle entweder nach Hause oder in völlig überforderte Altenpflegeheime entlassen, welche die notwendigen zustandserhaltenden und rehabilitativen Maßnahen nicht adäquat durchführen. Hinsichtlich geeigneter Phase F-Einrichtungen fehlt es an Erkenntnissen und Erfahrungen, welche für Entscheidungen im Bezug auf die Wahl der Einrichtungen durch die Kostenträger heran gezogen werden können. Auf Ebene der gesetzlichen Unfallversicherung bestehen vielfach die Forderungen, Qualitätskriterien - ähnlich den verpflichtenden Anforderungen an Kliniken des Verletzungsartenverfahrens - zu formulieren, um bundesweit eine einheitliche Hilfestellung und Orientierung für die Inanspruchnahme von Phase F-Einrichtungen zu schaffen und gleichzeitig den Druck auf entsprechende Pflegeeinrichtungen zur Einhaltung von Qualitätsstandards zu erhöhen. Im Rahmen der neurorehabilitativen Nachsorge gilt die Versorgung ebenfalls als unzureichend. Die wohnortnahe Versorgung durch ambulante oder teilstationäre Einrichtungen ist mangelhaft, da z. B. niedergelassene Neurologen nicht flächendeckend zur Verfügung stehen. In Anlehnung an US-Amerikanische Erfahrungen sind tagesklinisch-teilstationäre Einrichtungen empfehlenswert, die wohnortnah eine intensive neurorehabilitative Nachbetreuung sowie hochqualifizierte Therapietechniken - auch ambulant - ermöglichen. Die Einführung der teilstationären neurologischen Rehabilitation als Flexibilisierungsmaßnahme dient somit auch der weiteren Verbesserung der neurologischen Rehabilitation. Zusätzlich hat eine integrative neurologisch-rehabilitative Nachsorge ebenso durch niedergelassene Neurologen und Neurochirurgen in Zusammenarbeit mit Fachtherapeuten zu erfolgen. Schließlich fehlt es auch an Einrichtungen, welche betreutes Wohnen für Patienten mit Schädel-Hirnverletzungen anbieten. Den pflege- und therapiebedürftigen Behinderten fehlt häufig die Möglichkeit eines selbständigen Lebens außerhalb einer Klinik und der häuslichen Umgebung, welche ihnen durch Einrichtungen aus eigenständigen Wohneinheiten geboten wird.