2Qualitätsstandards für die Pflegedokumentation

Lernziele

Nach dem Studium dieses Kapitels sollten Sie …

…die gesetzlichen Anforderungen aus dem Gesundheits- und Krankenpflegegesetz sowie dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz zur Durchführung des Pflegeprozesses und zur Dokumentation kennen.

…wissen, wie die Dokumentation urkundengerecht zu führen ist.

…einen Überblick über das Arbeiten mit Formblättern zur Pflegedokumentation erhalten haben.

…die Systematik der Pflegedokumentation verstehen und die Konsequenzen einer unsystematischen Vorgehensweise einschätzen können.

2.1Gesetzliche Grundlagen

Gesetzliche Basis für die Durchführung des Pflegeprozesses ist das Berufsrecht der Pflegenden, das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz (GuKG). Die einzelnen Schritte werden konkret im § 14, eigenverantwortlicher Tätigkeitsbereich, aufgeführt:

•Erhebung der Pflegeanamnese,

•Feststellung der Pflegediagnose,

•Planung der Pflege durch Festlegung von Pflegezielen,

•Entscheidung über die zu treffenden pflegerischen Maßnahmen,

•ihre Durchführung und

•die Auswertung der Resultate der Pflegemaßnahmen.

Eigenverantwortung bedeutet einerseits, fachlich weisungsfrei zu agieren, also selbst Entscheidungen zu treffen, wobei natürlich organisatorische Anordnungen durch das Pflegemanagement (z.B. Pflegestandards) zu berücksichtigen sind, andererseits bedeutet Eigenverantwortung im rechtlichen Sinn auch, dass man persönlich für seine Handlungen haftet. Wesentlich erscheint es mir zu betonen, dass die Eigenverantwortlichkeit nicht als Recht zu sehen ist, das man in Anspruch nehmen kann oder nicht, sondern dass sie eine Pflicht innerhalb der Berufsausübung ist, die erfüllt werden muss (vgl. Weiss-Faßbinder/Lust, 2000).

•Die rechtlichen Grundlagen der Pflegedokumentation gehen auch auf das GuKG zurück. In § 5 und § 14 (2) 8., Dokumentation des Pflegeprozesses, ist festgehalten, dass es eine Berufspflicht ist, die durchgeführten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen zu dokumentieren, insbesondere die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses.

•Gemäß § 84 (3) 6. müssen die Handlungen, die der gehobene Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege im Rahmen des Pflegeprozesses anordnet, von der Pflegehilfe, die die Handlungen durchführt, bestätigt werden.

•Analog zum GuKG geht auch aus dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz die Verpflichtung hervor, Krankengeschichten anzulegen, in denen unter anderem die pflegerischen Leistungen beschrieben sind. Die Krankengeschichte muss von der Person geführt werden, die für die erbrachten Leistungen verantwortlich ist – hinsichtlich des medizinischen Prozesses ist das der Arzt oder die Ärztin, hinsichtlich des Pflegeprozesses der gehobene Dienst f. Gesundheits- und Krankenpflege (KAKuG § 10 (1)).

•Die gesamte Krankenakte muss in Krankenhäusern mindestens dreißig Jahre aufbewahrt werden (vgl. KAKuG § 10 (1)). Bei freiberuflicher Berufsausübung sind sämtliche Dokumente zehn Jahre zu archivieren (vgl. GuKG § 5 (4)).

•Pflegepersonen müssen ihre PatientInnen, die von ihnen benannten Vertrauenspersonen oder den gesetzlichen Vertreter über alle gesetzten gesundheits- und krankenpflegerischen Maßnahmen informieren (vgl. GuKG § 9, Auskunftspflicht). Diese Personen müssen, wenn sie es verlangen, auch Einsicht in die Pflegedokumentation erhalten (vgl. GuKG § 5 (3), vgl. Patientenrechte Artikel 19).

2.2Formale Kriterien

Formal wird im Fremdwörterbuch als „die äußere Form betreffend“ definiert. Die formalen Kriterien der Pflegedokumentation stellen die Rahmenbedingungen für eine urkundengerechte Dokumentation dar. Die Pflegedokumentation ist so zu führen, dass für sachkundige Dritte in angemessener Zeit nachvollziehbar ist, wer hier was, wann, warum angeordnet und durchgeführt hat (vgl. Allmer, 1999, S. 11).

Um urkundengerecht zu sein, muss eine Pflegedokumentation folgende Kriterien erfüllen:

•Sie muss zeitgerecht erfolgen,

•wahrheitsgetreu,

•vollständig und

•übersichtlich sein,

•in lesbarer Schrift und mit

•schwer löschbaren Schreibmaterialien wie Faser- oder Kugelschreiber (keine Tinte, kein Bleistift) geschrieben sein,

•eine entsprechende Korrektur aufweisen und

•alle Einträge müssen unterschrieben sein.

Ob die Unterschrift durch die Pflegeperson mit vollständigem Namen oder beispielsweise mit „Handzeichen“ erfolgen muss (Weiss-Faßbinder et al., 2000, S. 29), regelt das GuKG nicht. Allerdings muss gewährleistet sein, dass sämtliche Einträge (Anordnungen etc.), auch über den Zeitraum der Aufbewahrungsfristen von bis zu 30 Jahren zweifelsfrei einer bestimmten Person zuordenbar sind. Das Handzeichen sollte jeweils aus den ersten beiden Buchstaben des Nachnamens bestehen, da Vornamen keine Urkundengültigkeit haben. Es ist darauf zu achten, dass nicht zwei Personen gleiche Handzeichen innerhalb einer Station verwenden. Die aktuell datierten und geführten Listen der Handzeichen aller PflegemitarbeiterInnen (auch der SchülerInnen, PraktikantInnen etc.), die auch die volle Unterschrift enthalten sollen, müssen archiviert werden.

Zur Korrektur darf kein Tippex®, Korrekturstreifen oder ähnliches Material verwendet werden, es dürfen auch keine Einträge überklebt oder mehrfach durchgestrichen werden. Die zu korrigierenden Wörter oder Sätze müssen mit einem einzigen waagrechten Strich so durchgestrichen werden, dass noch lesbar ist, was darunter stand. Zusätzlich sollten unmittelbar neben der Korrektur ein entsprechendes Korrekturzeichen, das Datum und ein Handzeichen angebracht werden. Diese Vorgaben entsprechen einer ordnungsgemäßen Buchführung, wie sie insbesondere aus dem Handelsgesetzbuch (§§ 189 und 190) hervorgeht (vgl. Nowotny/Zettner, 2003).

2.2.1Die richtige Führung einer Pflegedokumentation

Zeitgerechte Dokumentation bedeutet, unmittelbar nach getaner Arbeit, direkt am Krankenbett und nicht erst später am Schreibtisch die patientInnenbezogenen schriftlichen Aufzeichnungen zu führen. So ist auch eher gewährleistet, dass der bzw. die Betroffene in die Pflege mit einbezogen wird. Haben Sie einmal einen Eintrag vergessen, fallen Ihnen weitere wichtige Details ein o.ä. und Sie möchten diese Informationen zu einem späteren Zeitpunkt nachholen, dann tun Sie das mittels Nachtrag. Notieren Sie das aktuelle Datum und die Uhrzeit des Nachtragezeitpunktes und geben Sie den Grund für die Verspätung an (z.B.: die Krankenakte war nicht verfügbar, die Dokumentation wurde versehentlich vergessen etc., vgl. Schnabel/Krämer, 2003, S. 319).

Der Nachweis einer zeitgerechten, kontinuierlichen Pflegedokumentation gelingt nicht immer: Nur 56 % von insgesamt 44 untersuchten Pflegeplanungen in unterschiedlichen Akutkrankenhäusern waren datiert, in 26 % der Fälle fehlten die Eintragungen vom Vortag (Flumeri et al., 1997).

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