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E-Book

Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin

VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2016
Seitenanzahl256 Seiten
ISBN9783132034013
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis64,99 EUR
Nur wer Fehler kennt, kann Strategien zur Vermeidung entwickeln. Auch für erfahrene Intensivmediziner und Anästhesisten gibt es immer wieder Überraschungen und unerwartete Situationen, die auf der Intensivstation und im OP schnelle Lösungsstrategien verlangen. Um einen transparenten Umgang mit Fehlern zu etablieren, schildern die Autoren 100 anonymisierte, selbst erlebte anästhesiologische Zwischenfälle oder Meldungen aus der CIRS-AINS Datenbank. Alle Fälle sind praxisnah und anschaulich beschrieben. Mit den ergänzenden Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung stellt das Buch ein praxisorientiertes Instrument zur Qualitätssicherung in der Intensivmedizin dar. Mit der umfassenden Fehlermatrix erhält der Leser zusätzlich eine systematische und gut strukturierte Übersicht verschiedener Fehlermuster. Alle Fallberichte sind einheitlich aufgebaut: - Hintergrundbeschreibung zum (Beinahe)-Zwischenfall mit Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen. - Mögliche oder tatsächliche Konsequenzen für den Patienten. - Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners. - Weitere Gedanken zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung, Empfehlungen für ein professionelles Fehlermanagement etc. - Take Home Message: was kann/soll man beim nächsten Mal besser machen. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

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Blick ins Buch
Inhaltsverzeichnis
Patrick Meybohm, Ralf Michael Muellenbach, Wolfgang Heinrichs et al. (Hrsg.): Fehler und Irrtümer in der Intensivmedizin1
Innentitel4
Impressum5
Vorwort6
Anschriften8
Inhaltsverzeichnis11
Fehlermatrix19
Teil 1 Allgemeines24
1 Gefährlicher CT-Transport25
Klinischer Fall25
Konsequenzen für den Patienten25
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege25
Weiterführende Gedanken26
Literatur26
2 Wohin gehört der rote Dreiwegehahn?27
Klinischer Fall27
Konsequenzen für den Patienten27
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege27
Weiterführende Gedanken28
Literatur28
3 Narkoseprobleme bei ungeplanter OP auf der Intensivstation29
Klinischer Fall29
Konsequenzen für den Patienten29
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege29
Weiterführende Gedanken30
Literatur30
4 Ausfall der intraaortalen Ballonpumpe während eines intensivmedizinischen Verlegungstransports31
Klinischer Fall31
Konsequenzen für den Patienten31
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners31
Weiterführende Gedanken32
Literatur32
5 Entladener Akku in Perfusorspritze mit Katecholaminen beim Transport eines Intensivpatienten33
Klinischer Fall33
Konsequenzen für den Patienten33
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners33
Weiterführende Gedanken34
6 Akzidentelle Entfernung einer ECMO-Kanüle bei einem deliranten Patienten35
Klinischer Fall35
Konsequenzen für den Patienten35
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners35
Weiterführende Gedanken36
Literatur36
7 Unvollständiges Material und Verwechslung37
Klinischer Fall37
Konsequenzen für den Patienten37
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege37
Weiterführende Gedanken37
8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration38
Klinischer Fall38
Konsequenzen für den Patienten38
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners39
Weiterführende Gedanken39
Literatur39
9 Hb-relevante Blutung durch Fehlstellung eines Dreiwegehahns40
Klinischer Fall40
Konsequenzen für den Patienten40
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege40
10 Primär übersehene Aortenruptur „loco typico“ nach Hochrasanztrauma42
Klinischer Fall42
Konsequenzen für den Patienten42
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners42
Literatur43
11 Versehentliche Opiat-Vollantagonisierung44
Klinischer Fall44
Konsequenzen für den Patienten44
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners45
Weiterführende Gedanken45
Literatur46
12  Falsche Defi-Elektroden47
Klinischer Fall47
Konsequenzen für den Patienten47
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege47
Weiterführender Gedanke47
Weiterführende Literatur48
13 Hämorrhagie nach akzidenteller Überdosierung mit Enoxaparin49
Klinischer Fall49
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners49
Weiterführende Gedanken51
Literatur51
14 Deliranter Schub?52
Klinischer Fall52
Konsequenzen für den Patienten52
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners52
Literatur53
15 Dramatischer Ausgang bei Fehllage eines zentralen Venenkatheters54
Klinischer Fall54
Konsequenzen für den Patienten54
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners54
Weiterführende Gedanken55
Weiterführende Literatur55
16 Laktatazidose unter Linezolid-Therapie56
Klinischer Fall56
Konsequenzen für den Patienten56
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners56
Weiterführende Gedanken57
Literatur58
17 Ösophagusperforation nach transösophagealer Echokardiografie59
Klinischer Fall59
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners60
Literatur60
18 Antikoagulation bei Leberinsuffizienz61
Klinischer Fall61
Konsequenzen für den Patienten61
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners61
Weiterführende Gedanken62
Literatur62
19 Überdosierung von Benzodiazepinen63
Klinischer Fall63
Konsequenzen für den Patienten63
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten63
20 Fehldosierung von Propofol65
Klinischer Fall65
Konsequenzen für den Patienten65
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten66
21 Fehlerhafte Insulindosierung67
Klinischer Fall67
Konsequenzen für die Patientin67
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege67
Weiterführende Gedanken67
22 Zentraler Venendruck ist überflüssig!?69
Klinischer Fall69
Konsequenzen für den Patienten70
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners70
Weiterführende Gedanken70
23 Maligne Hyperthermie bei Sepsis und Sedierung mit dem AnaConDa®-System71
Klinischer Fall71
Konsequenzen für den Patienten72
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten72
Weiterführende Literatur72
24 Anaphylaktische Reaktion bei einem kardiologischen Patienten nach Metamizol73
Klinischer Fall73
Konsequenzen für den Patienten73
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners73
Literatur74
25 Unerwarteter Cushing-Reflex bei verunfalltem Radfahrer75
Klinischer Fall75
Konsequenzen für den Patienten75
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners75
Literatur76
26 Luftblase in der Noradrenalin-Spritze77
Klinischer Fall77
Konsequenzen für den Patienten77
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners77
27 Ausfall des Transportmonitors im Aufzug79
Klinischer Fall79
Konsequenzen für den Patienten79
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners79
Weiterführende Gedanken80
Weiterführende Literatur81
28 Vertauschtes Wechseldrucksystem82
Klinischer Fall82
Konsequenzen für den Patienten82
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege82
29 Falsche Medikamentenapplikation führt zu persistierender Hypoglykämie83
Klinischer Fall83
Konsequenzen für den Patienten83
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners83
Weiterführende Gedanken84
Literatur84
Teil 2 Herz/Kreislauf86
30 Traumatische Milzruptur 2 Tage nach erfolgreicher Reanimation87
Klinischer Fall87
Konsequenzen für den Patienten88
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners88
Weiterführende Gedanken88
Literatur89
31 Reanimation nach herzchirurgischem Eingriff90
Klinischer Fall90
Konsequenzen für den Patienten90
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners90
Weiterführende Gedanken92
Literatur92
32 Verknotung eines Pulmonaliskatheters93
Klinischer Fall93
Konsequenzen für den Patienten93
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners93
Weiterführende Gedanken94
Literatur94
33 Unklarer Abfall des Hämoglobin-Wertes95
Klinischer Fall95
Konsequenzen für den Patienten95
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziner95
Weiterführende Gedanken95
Literatur96
34 Arrosionsblutung aus dem Truncus brachiocephalicus97
Klinischer Fall97
Konsequenzen für den Patienten97
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners97
Weiterführende Gedanken98
Literatur99
35 Erweitertes hämodynamisches Monitoring herzchirurgischer Patienten100
Klinischer Fall100
Konsequenzen für den Patienten100
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners100
Weiterführende Gedanken101
Literatur102
36 AV-Block Grad 3 nach Genuss von türkischem Honig103
Klinischer Fall103
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners104
Literatur51
37 Reanimation nach Pleurapunktion105
Klinischer Fall105
Konsequenzen für den Patienten105
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners106
Weiterführende Gedanken106
Literatur106
38 Hypertensive Krise auf Intensivstation107
Klinischer Fall107
Konsequenzen für den Patienten107
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners107
Weiterführende Gedanken108
39 Frustrane Kardioversion109
Klinischer Fall109
Konsequenzen für den Patienten109
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege109
40 Herzinsuffizienz nach Polytrauma110
Klinischer Fall110
Konsequenzen für den Patienten110
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners110
Literatur112
41 Arterielle Blutung während dilatativer Tracheotomie113
Klinischer Fall113
Konsequenzen für den Patienten113
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners113
Weiterführende Gedanken114
42 Rhythmusstörungen und Torsade de Pointes bei Amitriptylin Intoxikation115
Klinischer Fall115
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners115
Literatur116
43 Akute Myokarditis führt zu einer reanimationspflichtigen Rhythmusstörung117
Klinischer Fall117
Konsequenzen für den Patienten117
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners117
44 AV-Block Grad 3 nach Sedierung mit Piritramid und einem Benzodiazepin119
Klinischer Fall119
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners119
Literatur120
45 Lebensgefährliche Herzrhythmusstörung nach aortokoronarer Bypass-Operation121
Klinischer Fall121
Konsequenzen für den Patienten121
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners121
Weiterführende Gedanken122
Literatur123
46 Herz-Kreislaufprobleme beim beatmeten Patienten124
Klinischer Fall124
Konsequenzen für den Patienten124
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners124
Weiterführende Gedanken125
47 Bypassverschluss nach Herz-OP?126
Klinischer Fall126
Konsequenzen für den Patienten126
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners127
Literatur127
Teil 3 Infektion128
48 Verzögert erkannte „Invasive pulmonale Aspergillose“129
Klinischer Fall129
Konsequenzen für den Patienten129
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners129
Weiterführende Gedanken130
Literatur131
49 Unklare Endokarditis bei einer 25-jährigen Medizinstudentin132
Klinischer Fall132
Konsequenzen für den Patienten132
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners132
Weiterführende Gedanken132
Literatur133
50 Fulminanter septischer Schock nach frühpostoperativer ischämischer Darmleckage134
Klinischer Fall134
Konsequenzen für den Patienten134
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners134
Weiterführende Gedanken135
Literatur135
51 Die richtige Dosis136
Klinischer Fall136
Konsequenzen für den Patienten136
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners136
Weiterführende Gedanken137
Literatur138
52 Akutes Abdomen139
Klinischer Fall139
Konsequenzen für den Patienten140
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners140
Weiterführende Gedanken141
Literatur141
Teil 4 Lunge142
53 Nachhaltige Hautveränderungen im Gesicht durch Fixierung des Endotrachealtubus143
Klinischer Fall143
Konsequenzen für den Patienten143
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege143
Interpretation aus Sicht des Gutachters144
Weiterführende Gedanken144
54 Spannungspneumothorax bei inhalationsinduziert-okkludiertem HME145
Klinischer Fall145
Konsequenzen für den Patienten145
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege145
55 Schwieriger Atemweg auf einer internistischen Intensivstation147
Konsequenzen für den Patienten148
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege148
Weiterführende Gedanken148
Literatur149
56 Notfall-Intubation kurz nach Transfusionsbeginn150
Klinischer Fall150
Konsequenzen für den Patienten151
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners151
Weiterführende Gedanken151
57 Fulminante Lungenembolie im postoperativen Verlauf – Das Dilemma der Lyse152
Klinischer Fall152
Sektionsbericht152
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners152
Weiterführende Gedanken153
Literatur153
58 Frustrane Nottracheotomie bei Beatmungsproblem154
Klinischer Fall154
Konsequenzen für den Patienten155
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners155
59 Olfaktorische Überraschung156
Klinischer Fall156
Konsequenzen für den Patienten156
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege156
Weiterführende Gedanken156
60 Bronchoskopie mit Extubation157
Klinischer Fall157
Konsequenzen für den Patienten157
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege157
Weiterführender Gedanke157
61 Schwieriger Atemweg durch Halo Fixateur159
Klinischer Fall159
Konsequenzen für den Patienten159
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege159
Weiterführender Gedanke160
62 Autoflow161
Konsequenzen für den Patienten161
Interpretation aus Sicht der Fachkrankenpflege161
Weiterführender Gedanke162
63 Unterdruck-Lungenödem nach Halswirbelsäulen-Trauma163
Klinischer Fall163
Konsequenzen für den Patienten164
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners164
64 Dynamische Hyperinflation der Lunge165
Klinischer Fall165
Konsequenzen für den Patienten165
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners165
Weiterführende Gedanken166
Literatur167
65 Luftembolie168
Klinischer Fall168
Konsequenzen für den Patienten169
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners169
Weiterführende Gedanken169
66 Hautemphysem nach Rapid Sequence Induction170
Klinischer Fall170
Konsequenzen für den Patienten170
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners170
Weiterführende Gedanken171
Literatur171
67 Hypoxämie bei ARDS und veno-venöse ECMO172
Klinischer Fall172
Konsequenzen für den Patienten172
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners172
Weiterführende Gedanken174
Literatur174
68 Hypoxie bei Re-Intubation auf der Intensivstation176
Klinischer Fall176
Konsequenzen für den Patienten177
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten177
Weiterführende Gedanken177
69 Nasale Magensondenanlage beim wachen Patienten mit anschließender Intubationspflichtigkeit179
Klinischer Fall179
Konsequenzen für den Patienten179
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners179
Weiterführende Gedanken179
70 Fulminante Lungenarterienembolie nach Hüft-Totalendoprothese181
Klinischer Fall181
Konsequenzen für den Patienten181
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners182
Weiterführende Gedanken182
Literatur182
71 Fehllage nach Thoraxdrainagen-Anlage183
Klinischer Fall183
Konsequenzen für den Patienten183
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners183
Weiterführende Gedanken183
72 Fremdkörper im Röntgen-Thorax185
Klinischer Fall185
Konsequenzen für den Patienten185
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners185
Weiterführende Gedanken186
73 ARDS nach Tabletten-Mischintoxikation187
Klinischer Fall187
Konsequenzen für den Patienten188
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners188
Literatur189
74 Pneumothorax190
Klinischer Fall190
Konsequenzen für den Patienten191
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners191
75 Unklares Weaning-Versagen bei einem jungen Polytraumapatienten192
Klinischer Fall192
Konsequenzen für den Patienten193
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners193
Weiterführende Gedanken193
Literatur194
76 Sekundäre Dislokation einer ECMO-Kanüle in den rechten Ventrikel195
Klinischer Fall195
Konsequenzen für den Patienten195
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners195
Weiterführende Gedanken196
Literatur196
77 Respiratorische Dekompensation bei Analgosedierung197
Klinischer Fall197
Konsequenzen für den Patienten198
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners198
78 Plötzlicher Sättigungsabfall bei ARDS-Patienten199
Klinischer Fall199
Konsequenzen für den Patienten199
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners199
Weiterführende Literatur200
79 Frühe Re-Intubation nach Whipple-Operation201
Klinischer Fall201
Konsequenzen für den Patienten201
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners201
Weiterführende Gedanken202
Literatur202
80 Lebensbedrohlicher Pleuraerguss203
Klinischer Fall203
Konsequenzen für die Patientin203
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners203
Weiterführende Gedanken203
Literatur204
81 Therapieresistenter Bronchospasmus205
Klinischer Fall205
Konsequenzen für den Patienten205
Interpretation aus Sicht der Intensivpflege205
82 Schwieriger Wechsel einer Trachealkanüle207
Klinischer Fall207
Konsequenzen für den Patienten208
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners208
Weiterführende Gedanken208
Weiterführende Literatur209
83 Atemwegsverlegung während Tracheostoma-Revision210
Klinischer Fall210
Konsequenzen für den Patienten210
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners210
Weiterführende Gedanken211
Literatur211
84 Missglücktes Atemwegsmanagement nach Dislokation einer Trachealkanüle212
Klinischer Fall212
Konsequenzen für den Patienten213
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners213
Weiterführende Gedanken213
Literatur214
85 Unklares respiratorisches Versagen215
Klinischer Fall215
Konsequenzen für die Patientin216
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners216
Teil 5 Zentrales Nervensystem218
86 Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ 2 mit Komplikationen nach akutem Myokardinfarkt219
Klinischer Fall219
Konsequenzen für den Patienten219
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners219
Weiterführende Gedanken220
Literatur220
87 Symptomatische Epilepsie nach Kraniotomie221
Klinischer Fall221
Konsequenzen für den Patienten221
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners221
Weiterführende Gedanken222
Literatur222
88 Fraglich motorische Aphasie nach akutem Subduralhämatom223
Klinischer Fall223
Konsequenzen für den Patienten223
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners224
Weiterführende Gedanken224
Literatur224
89 Junkie mit Unruhe225
Klinischer Fall225
Konsequenzen für den Patienten226
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners226
Weiterführende Gedanken226
90 Bitte um Notfall-Intubation einer bewusstlosen Patientin227
Klinischer Fall227
Konsequenzen für den Patienten227
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners228
Weiterführende Gedanken228
Literatur229
91 Unklare Unruhe mit motorischen Defiziten nach wirbelsäulenchirurgischem Eingriff230
Klinischer Fall230
Konsequenzen für den Patienten230
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners230
Weiterführende Gedanken231
92 ICP-Anstieg bei liegendem Shaldon-Katheter in der Vena jugularis interna232
Klinischer Fall232
Konsequenzen für den Patienten232
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners232
93 „Durchgangs-Syndrom“ bei einer Patientin mit Schenkelhalsfraktur234
Klinischer Fall234
Konsequenzen für den Patienten234
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners234
Literatur235
94 Akute Meningokokken-Meningitis wird vom Personal verspätet erkannt236
Klinischer Fall236
Konsequenzen für den Patienten236
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners236
Literatur236
95 Unklare Vigilanzminderung nach Adrenalektomie237
Klinischer Fall237
Konsequenzen für den Patienten237
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners237
Weiterführende Gedanken238
Weiterführende Literatur238
96 Verzögertes Wachwerden nach dorsaler Stabilisierung239
Klinischer Fall239
Konsequenzen für den Patienten239
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners240
Weiterführende Gedanken240
Weiterführende Literatur241
97 Weite Pupille nach Subarachnoidalblutung trotz externer Ventrikeldrainage242
Klinischer Fall242
Konsequenzen für den Patienten243
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners243
Weiterführende Gedanken243
98 Liquorverlust mit Liquorunterdruck-Syndrom nach Lumbaldrainage245
Klinischer Fall245
Konsequenzen für den Patienten246
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners246
Weiterführende Gedanken246
Teil 6 Niere248
99 Fehler im Zusammenhang mit der kontinuierlichen Zitratdialyse249
Klinischer Fall249
Konsequenzen für den Patienten249
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners249
Weiterführende Gedanken251
Literatur251
100 Nierenversagen ist gleich Nierenversagen?252
Klinischer Fall252
Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners252
Weiterführende Gedanken253
Literatur253
Sachverzeichnis254

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