1 Endotracheale Intubation

Jürgen Knapp und Erik Popp

1.1 Grundlagen

1.1.1 Ziel und Zweck

Die Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen des Notfallpatienten ist die wichtigste Aufgabe des Notarztes. Dazu gehören u. a. die Ventilation, die optimale Oxygenierung des Patienten und die Verhinderung einer Aspiration. Hierfür stellt die orale endotracheale Intubation in vielen Fällen den Goldstandard dar. Diese Maßnahme ist bei gegebener Indikation häufig lebensrettend, bei Fehlern oder Komplikationen im Rahmen des Intubationsvorganges jedoch mit einer erhöhten Morbidität und Letalität verbunden. In einer Studie von Timmermann et al. ▶ [5] waren 11 % der präklinisch intubierten Patienten endobronchial intubiert und 7 % ösophageal (mit einer Letalität von 80 %). Selbst in der endotrachealen Intubation erfahrene Notärzte (> 300 innerklinische endotracheale Intubationen) haben in 15 % der präklinischen Intubationen mit Schwierigkeiten zu kämpfen (schlechte bzw. keine Einsehbarkeit der Stimmbandebene, ≥ 3 Intubationsversuche, Blut oder Erbrochenes im Mund, ungünstige Position des Patienten) ▶ [6].

1.1.2 Indikationen

Die Indikation für eine endotracheale Intubation ist gestellt bei:

• Apnoe

• Schnappatmung

• Schädel-Hirn-Trauma mit GCS < 9

• Hypoxie trotz Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax

• respiratorischer Insuffizienz

1.2 Schritt für Schritt

Die endotracheale Intubation umfasst folgende Arbeitsschritte:

• Absprache über die Aufgabenteilung im Team

• Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials

• „Präoxygenierung“ („Denitrogenisierung“) des Patienten über 4 Minuten bei ausreichender Spontanatmung mit hohem Sauerstoffflow bzw. bei unzureichender Spontanatmung mittels Masken-Beutel-Beatmung während der Vorbereitungszeit für die endotracheale Intubation

• Optimieren der Lagerung des Patienten

• (ggf.) Narkoseeinleitung und Muskelrelaxation (Rapid Sequence Induction), Blutdruckmessen vor und nach Narkoseeinleitung alle 1–2 Minuten

• Öffnen des Mundes

• Verdrängen der Zunge mittels Laryngoskopie

• Darstellen und sicheres Identifizieren der Stimmbänder

• Einführen des Endotrachealtubus

• Lagekontrolle und Anschließen des CO2-Monitorings

• Fixieren des Tubus

• Anlegen einer Magensonde

1.2.1 Vorbereitung

• Absprache über die Aufgabenteilung im Team

• Vorbereiten und Funktionskontrolle des Materials

  • Absaugkatheter mit laufender Absaugung zur rechten Hand des Notarztes

  • passender Endotrachealtubus mit Führungsstab

  • Beatmungsbeutel mit Reservoir bzw. Demandventil und Sauerstoffzuleitung (O2-Fluss mind. 15 l/min)

  • Laryngoskop mit passendem Spatel

  • Blockerspritze

  • Fixierungsmaterial

  • ggf. Narkosemedikamente

  • außer in Reanimationssituationen Monitoring des Patienten mit Pulsoxymetrie, EKG und nicht invasiver Blutdruckmessung

1.2.2 Maskenbeatmung

Bei kritisch kranken Patienten mit inadäquater Spontanatmung muss während der Vorbereitungszeit für die endotracheale Intubation und der Anschlagzeit der Narkosemedikamente und des Muskelrelaxans eine Maskenbeatmung (O2-Fluss 15 l/min, Beatmungsbeutel mit Reservoir oder Demandventil) erfolgen, um eine Hypoxämie während des endotrachealen Intubationsvorgangs möglichst zu vermeiden ▶ [3]. Die Abbildung demonstriert den sogenannten C-Griff bei der Maskenbeatmung (▶ Abb. 1.1). Der sichere Griff sowie die korrekte Wahl der Maskengröße ist Voraussetzung, um auch bei Patienten mit schwierigeren Voraussetzungen (z. B. Bartträger, Patienten mit Gesichtsanomalien) ventilieren zu können. Im Gegensatz zu dem dargestellten Bild in der Klinik gestaltet sich die Situation präklinisch häufig schwieriger, da die Position des Patienten, aber auch das verwendete Material (Beatmungsbeutel mit Maske) weniger optimal sind. Schwierige Situationen können mittels „doppeltem C-Griff“ (1. Person fixiert mit zwei C-Griffen die Maske, 2. Person bedient den Beutel) und Hilfsmitteln des oberen Atemweges (Guedel-, Wendl-Tubus) entschärft werden.

1.2.3 Lagern des Patienten

Die optimale Lagerung des Patienten bringt die Öffnung des äußeren Gehörgangs und das Jugulum in eine gemeinsame horizontale Ebene. Auch die Ebene des Gesichts sollte etwa horizontal orientiert sein (▶ Abb. 1.2). Sehr adipöse Patienten benötigen hierfür ggf. eine Unterlagerung der Schultern und des Kopfes (sog. Ramp-Position). Bei Säuglingen muss aufgrund des großen Hinterkopfes eine Unterpolsterung der Schultern erfolgen.

1.2.4 Öffnen des Mundes

1.2.4.1 Öffnen des Mundes – Esmarch-Handgriff

Die Öffnung des Mundes des Patienten gelingt besonders gut mittels des Handgriffs nach Esmarch, welcher auch ideal zur Inspektion der Mundhöhle geeignet ist. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die Öffnung des Mundes besonders gut gelingt, wenn der Unterkiefer angehoben (d. h. im Liegen deckenwärts gehoben) wird (▶ Abb. 1.3).

1.2.4.2 Öffnen des Mundes – Kreuzgriff

Öffnen des Mundes – Kreuzgriff.

Abb. 1.4 

Für den eigentlichen endotrachealen Intubationsvorgang ist jedoch der Kreuzgriff mit der rechten Hand (gilt auch für Linkshänder!) die zuverlässigste Möglichkeit, den Mund mit einer Hand zu öffnen. Hierbei drückt der Notarzt mit dem Daumen seiner rechten Hand den Unterkiefer an der Zahnreihe nach kaudal. Zeige- oder Mittelfinger stützen die Hand an der Zahnreihe des Oberkiefers ab (▶ Abb. 1.4a).

Wichtig ist dabei, dass der Kreuzgriff möglichst weit rechts im Mund durchgeführt wird, damit links davon viel Raum für das Einführen des Laryngoskops bleibt (▶ Abb. 1.4b).

1.2.5 Einführen des Laryngoskops

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