Kapitel 7 DIE REPOSITION (S. 173-174)

7.1 Einleitung
Die wichtigsten Elemente der kopferhaltenden chirurgischen Versorgung von Schenkelhalsfrakturen sind die sorgfältige klinische und radiologische Untersuchung (Analyse der Frakturmorphologie), die korrekte Reposition, die präzise Osteosynthese und die richtige Rehabilitation (baldmöglichste Mobilisierung mit Belastung). Auch wir stimmen den Autoren zu, die dabei die besondere Bedeutung der Reposition hervorheben (Parker und Pryor, 1993). Nach Pannike (1996) entscheidet die Qualität der Reposition über Erfolg oder Misserfolg der Osteosynthese. Die Repositionsfehler kann auch das Implantatdesign nicht ausgleichen (s. Abb. 211 und 212). Er stellte auch fest, dass der Gelenkersatz – wie schon der Name sagt – ein Ersatzverfahren ist. Der Trend der Entwicklung geht in Richtung kopferhaltende Osteosyntheseverfahren. Aber gerade hier wird es zu Problemen kommen, da ein Großteil der Repositionserfahrungen schon in Vergessenheit geraten ist und die junge Chirurgengeneration die korrekte geschlossene Reposition nicht mehr gelernt hat.

Bei der sofortigen und frühen Versorgung ist die Reposition in der Mehrzahl der Fälle leichter als bei nicht frischen Frakturen. Der Tonus der Muskulatur ist noch nicht erhöht, das kaudale Fragment hat sich noch nicht so stark verschoben, die Weichteile sind noch nicht so geschwollen und der Verletzte befindet sich auch noch in einem besseren psychischen Zustand (Weller, 1964). Die geschlossene Reposition der nicht frischen Frakturen, besonders nach 1 bis 2 Wochen, gelingt selten. Bei jüngeren Patienten ist dann die offene Reposition indiziert. Bei betagten Patienten in gutem Allgemeinzustand kommt der Gelenkersatz infrage. Bei Hochrisikopatienten ist die Minimalosteosynthese zur Erleichterung der Pflege in Erwägung zu ziehen (Cserháti et al, 2000). Die Qualität der Reposition und die Stabilität der reponierten Fraktur hängen auch stark von der Frakturform ab. Deshalb müssen vor der Operation die Röntgenaufnahmen sorgfältig analysiert werden, um die Repositionsmanöver korrekt durchzuführen und die entsprechenden Implantate zu wählen.

Gezackte und schnabelförmige Frakturen können durch die Dislokation leicht verhaken. Es ist schwieriger sie einzurichten, aber nach korrekter Reposition sind sie stabil (Szabó et al, 1961b, Fekete et al, 1989b). Hierbei ist es besonders wichtig, das Repositionsmanöver von der Abduktion an schonend durchzuführen, um die zur guten Stabilität beitragenden Knochenspitzen und -schnäbel nicht abzubrechen! Bei den übrigen Bruchformen – glatte Bruchfläche, ein oder mehrere Fragmente, Trümmerzone – ist die Einrichtung wesentlich leichter. Dafür sind die korrekte Beurteilung der Reposition und die Retention umso schwieriger. Bei glatten Frakturen und bei den häufigsten Frakturen mit einem (meist dorsokaudal) ausgebrochenen Fragment ist die Gefahr der Überrotation (falsche, übertriebene Innenrotation des Beines) geringer, da die ventrale (mediale) Kortikalis gegen das Abrutschen stützt.

Bei Mehrfragmentfrakturen mit Trümmerzone kann die Instabilität ausgeprägt sein (auch in Rotation!). Bei diesen Frakturen ist auf die Vermeidung der Überrotation zu achten! Die anatomische Reposition ist infolge des Defektes oft überhaupt nicht möglich. In diesem Fall schließen wir einen Kompromiss und forcieren die anatomische Reposition nicht. Wir streben nicht an, eine mäßige Valgusposition (bis 180°) oder eine Antekurvation (bis 160°) unbedingt zu beheben. Während der Osteosynthese wird aber eine schonende Impaktion zur besseren Adaptation der Bruchflächen vorgenommen. Die notwendige Stabilität kann mit der Wahl der entsprechenden Implantate erreicht werden. Bei korrekter Stabilisierung resorbieren sich die Fragmente nicht, sondern tragen gleich einer autologen Spongiosaplastik zum knöchernen Frakturumbau bei.

Der Pauwels-Winkel ist – hinsichtlich der Reposition – von geringerer Bedeutung. Bei Pauwels- III-Frakturen droht nicht nur das Abgleiten, sondern auch die Valguskippung. Das lässt sich verhindern, indem man bei der Osteosynthese die kraniale Schraube zuerst einbringt. Da sich der Großteil des Adam-Bogens am kranialen Fragment befindet, ist wegen des fehlenden oder insuffizienten. Abstützpunktes die Verstärkung der lateralen Kortikalis mit einer winkelstabilen Platte notwendig.