2 Techniken

2.1 Grundlagen

P. H. Zeplin

Die Wahl des Verfahrens zur Deckung eines genitalen Defekts richtet sich im Wesentlichen nach dessen Lokalisation und Ausdehnung. Die rekonstruktive Leiter der plastisch-rekonstruktiven Verfahren steigt auf nach ihrem jeweiligen operativen Aufwand und beinhaltet:

• Primärverschluss

• Hauttransplantation (Maschenhaut, Spalthaut, Vollhaut)

• lokale Lappenplastiken (Random Pattern Flaps)

• gestielte Lappenplastiken (Axial Pattern Flaps)

• freie Lappenplastiken mit mikrovaskulärer Anastomosierung

2.1.1 Hauttransplantation

P. H. Zeplin

Hauttransplantationen sind bei solchen Defekten indiziert, die aufgrund ihrer Beschaffenheit entweder nicht mehr mittels einer Primärnaht verschlossen werden können oder keiner Lappenplastik bedürfen.

Hauttransplantate sind nach ihrer Entnahme von der Blutzufuhr abgeschnitten und werden nach der Transplantation bis zum Einsprossen neuer Gefäße über die ersten 3–5 Tage über Diffusion aus dem Wundbett versorgt. Heilt ein Transplantat ein, verändert sich das Erscheinungsbild in den folgenden Wochen zwar stetig, wird aber nie das identische Aussehen des umgebenden gesunden Gewebes annehmen.

Entsprechende Wunden sollten vor der Transplantation von nekrotischem Gewebe befreit und infektfrei sein. Freiliegendes Fettgewebe, Knochen ohne Periost oder Sehnen ohne Peritendineum gefährden hingegen die Versorgung und das Einheilen von Hauttransplantaten. In diesen Fällen sollten andere Möglichkeiten der Defektdeckung in Betracht gezogen werden.

Spalthauttransplantate kommen bei Wunden im Genitalbereich meist in Form von sog. Maschenhauttransplantaten (Mesh Grafts) ab einer Größe von > 4 cm2 zur Anwendung, wenn diese entweder nicht primär adaptiert werden können oder die Sekundärheilung mit der Ausbildung ausgeprägter und einschränkender Narbenformationen sowie einer Infektion einhergehen würde. Als Entnahmestelle für Spalthauttransplantate eignet sich der laterale oder anteriore Oberschenkel, je nach Bedarf und Lage des Defekts aber auch andere Körperstellen. Nach Entnahme des Spalthauttransplantats mit dem Dermatom (z.B. 0,2 mm) wird dieses maschinell in ein Maschenhauttransplantat überführt, durch welches das 1,5- bis 3-Fache der ursprünglichen Defektgröße gedeckt werden kann. So können auch großflächige Wunden mit einem begrenzten Angebot an Haut und sezernierende Wunden zufriedenstellend gedeckt werden. Die Fixierung des Transplantats erfolgt mittels Naht oder Gewebeadhäsiven, ggf. in Kombination mit einer kontinuierlichen Sogbehandlung bei Vakuumversiegelung, um auftretende Scherkräfte auf das Transplantat zu verhindern. Aufgrund der Lokalisation im Genitalbereich empfehlen einige Operateure ihren Patienten zudem eine orale, teilweise auch intravenöse Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin. Nach dem ersten Verbandswechsel (in der Regel nach 5–7 Tagen) kann je nach Anheilungsrate und lokaler Situation auf eine tägliche Fettgazebehandlung oder zusätzliche antibakterielle Lokaltherapie umgestiegen werden.

Vollhauttransplantate sind autologe Hauttransplantate, welche die Epidermis und Dermis beinhalten. Die Anwendungsbereiche für Vollhauttransplantate im äußeren Genitalbereich sind als eher überschaubar einzustufen. Häufiger kommen sie zur Rekonstruktion von Defekten der Vaginalwand oder vaginalen Aplasien zur Anwendung. Als Spenderareale eignen sich deshalb insbesondere die Leisten- und Unterbauchregion, die Oberschenkelinnenseiten und das Skrotum. Wann immer möglich sollten die Ausmaße eines Vollhauttransplantats so ausgerichtet sein, dass der entstehende Hebedefekt primär verschlossen werden kann. Vor der Transplantation muss bei der Entnahme mitentnommenes subkutanes Fettgewebe sorgfältig entfernt und – um eine sichere Einheilung zu gewährleisten – die Wundhämostase sichergestellt werden. Nach Fixierung des Transplantats empfiehlt sich die Anlage eines elastokompressiven Verbands für 3–5 Tage.

2.1.2 Lappenplastiken: Grundlagen

P. H. Zeplin

Je nach ihrer Versorgung mit Blutgefäßen werden Lappenplastiken entweder in lokale Lappenplastiken, d.h. Lappenplastiken mit einem zufallsverteilten dermalen und subdermalen Gefäßnetz (Random Pattern Flaps), oder gefäßgestielte Lappenplastiken mit einer definierten Gefäßachse (Axial Pattern Flaps) unterschieden. Bei Random Pattern Flaps beeinflusst dieses Versorgungsmuster die Gestaltungsmöglichkeiten der jeweiligen Lappenplastik entscheidend. Das Verhältnis einer Lappenplastik, deren Länge zur Breite 2:1 nicht wesentlich überschreitet, gewährleistet in hohem Maße eine ausreichende Lappenperfusion. Im Gegensatz dazu muss bei Axial Pattern Flaps das Längen-Breiten-Verhältnis nicht restriktiv beachtet werden, da sich hierbei die Längenausdehnung am Versorgungsgebiet einer definierten Gefäßachse ausrichtet. Axiale Lappenplastiken, bei denen durch Durchtrennung der verbindenden Hautbrücke, basisnahe Deepithelisierung oder Gefäßstielpräparation zur Ermöglichung einer subkutanen Tunnelung eine Hautinsel entsteht, nennt man Insellappen.

Gefäßäste, die aus der Tiefe aufsteigen und die Versorgung der Subkutis und Kutis über einen epifaszialen Gefäßplexus gewährleisten, sichern die Durchblutung der sog. fasziokutanen Lappenplastik. Die Versorgung einer solchen Lappenplastik erfolgt gemäß der Klassifikation von Mathes und Nahai (1981) ▶ [14], entweder durch einen einzigen kutanen Perforator (Typ A), einen septokutanen Perforator (Typ B) oder einen oder mehrere muskulokutane Perforatoren (Typ C).

Perforatorlappenplastiken bestehen aus Haut und subkutanem Fettgewebe, die durch isolierte Perforatoren versorgt werden, welche nach ihrem Austritt aus ihrem Ursprungsgefäß durch tiefere Schichten hindurchtreten. Durchläuft ein solcher Perforator vor seinem Durchtritt durch die Faszie einen Muskel, handelt es sich um einen muskulokutanen Perforator; durchläuft er ein Septum, spricht man von einem septokutanen Perforator.

Die Einteilung der Muskellappenplastiken erfolgt nach Mathes und Nahai ▶ [14] ( ▶ Tab. 2.1) und basiert auf ihrer jeweiligen Gefäßanatomie.

Tab. 2.1 Einteilung der Muskellappenplastiken nach Mathes und Nahai (1981) ▶ [14].

Typ

Kennzeichen

Beispiel

I

dominanter Gefäßstiel

M. tensor fascia latae

II ...