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Anästhesie und Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie

Autor	Stefan Fischer, Thomas Hachenberg, Tobias Welte
Verlag	Georg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr	2010
Seitenanzahl	360 Seiten
ISBN	9783131547712
Format	PDF
Kopierschutz	Wasserzeichen/DRM
Geräte	PC/MAC/eReader/Tablet
Preis	87,99 EUR

Anästhesie und Intensivtherapie in der Thoraxchirurgie - in einem Atemzug Das perioperative Management von thoraxchirurgischen Patienten stellt für die beteiligten Fachdisziplinen eine große Herausforderung dar. Die gute Zusammenarbeit zwischen Anästhesist, Chirurg und Internist ist für den Behandlungserfolg unverzichtbar, da es sich oftmals um komplexe Operationen bei multimorbiden Patienten mit entsprechender Komplikationsrate handelt. Jeder muss den Bereich des anderen Fachgebietes kennen und verstehen, um eine Tätigkeit entsprechend anzupassen. Dieses Werk richtet sich an alle Anästhesisten und Intensivmediziner, die mit der Behandlung von thoraxchirurgischen Patienten befasst sind. Aufgrund des multidisziplinären Themas wird es von einem interdisziplinären Mediziner-Team herausgegeben und die verschiedenen Themenfelder von Autoren der Fachgebiete Physiologie, Anatomie, Anästhesiologie, Innere Medizin, Radiologie und Chirurgie geschrieben: - Die wichtigsten Grundlagen zu Anatomie und Physiologie des respiratorischen Systems als Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Narkoseführung - Die internistischen Hauptdiagnosen für thoraxchirurgische Eingriffe: kurz, prägnant, auf die wichtigsten Aspekte reduziert - Die wichtigsten diagnostischen Schritte (Lungenfunktionsdiagnostik, bildgebende Diagnostik, Endoskopie) - Thoraxchirurgische Abläufe: einfach und nachvollziehbar beschrieben - Präoperative Vorbereitung, intraoperatives Management und postoperative Maßnahmen: Schritt für Schritt werden alle notwendigen Interventionen detailliert und nachvollziehbar dargestellt - Intensivtherapie: Die Therapieführung auf der Intensivstation mit besonderem Augenmerk auf häufige Komplikationen (z.B. Störungen der Hämodynamik, akute respiratorische Insuffizienz, Pneumonie, Herzrhythmusstörungen etc.) Aus dem Inhalt: Prämedikation, Anästhesierisiko, Monitoring, Atemwegsmanagement, Ein-Lunge-Beatmung, Anästhesie bei thoraxchirurgischen Operationen, videobasierte Thoraxchirurgie, endoskopische Eingriffe, Thoraxanästhesie im Kindesalter, Thoraxtrauma, spezielle Thoraxoperationen, Schmerztherapie, Management im Aufwachraum, Intensivtherapie bei Thoraxtrauma, Lungenersatzverfahren

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort	6
Anschriften	7
Abkürzungen	10
Inhaltsverzeichnis	12
1 Anatomische und physiologische Grundlagen	16
1.1 Anatomie des respiratorischen Systems	18
1.1.1 Atemwege	18
1.1.1.1 Nase	18
1.1.1.2 Larynx	18
1.1.1.3 Trachea	18
1.1.1.4 Bronchien	18
1.1.1.5 Epithel der Bronchienwand	19
1.1.1.6 Bronchienwand	20
1.1.1.7 Körperabwehr des bronchialen Epithels	20
1.1.1.8 Übergangszone	21
1.1.1.9 Innervation	21
1.1.2 Respiratorische Zone, Lungenparenchym	21
1.1.2.1 Alveolarraum	21
1.1.2.2 Alveolarepithel	22
1.1.2.3 Alveolarwand	23
1.1.2.4 Körperabwehr	23
1.1.2.5 Innervation der Lunge	23
1.1.3 Pulmonale und bronchiale Blutgefäße	23
1.1.3.1 Pulmonalarterien	23
1.1.3.2 Alveoläres Kapillarnetz	23
1.1.3.3 Pulmonalvenen	23
1.1.3.4 Endothel	23
1.1.3.5 Bronchialarterien und -venen	24
1.1.4 Pleura	24
1.1.4.1 Pleura visceralis	24
1.1.4.2 Pleura parietalis	25
1.1.4.3 Ligamentum pulmonale	25
1.1.4.4 Mesothelzellen der Pleura	25
1.1.4.5 Pleuraflüssigkeit	25
1.1.4.6 Innervation der Pleura	25
1.1.5 Lymphatisches System	26
1.1.5.1 Lymphbahnen der Lunge	26
1.1.5.2 Pulmonale und mediastinale Lymphknoten	26
1.1.6 Mediastinum	27
1.1.7 Thoraxwand und Zwerchfell	27
Literatur	27
1.2 Physiologie des respiratorischen Systems	28
1.2.1 Funktionelle Anatomie von Lunge und Thorax	28
1.2.1.1 Thorax	28
1.2.1.2 Atemmuskulatur	28
1.2.1.3 Lungenparenchym und Pleura	29
1.2.1.4 Luftführendes System	29
1.2.1.5 Kollateralventilation	31
1.2.1.6 Pulmonales Gefäßsystem	31
1.2.2 Lungenmechanik	32
1.2.2.1 Statische Komponente	32
1.2.2.2 Dynamische Komponente	34
1.2.2.3 Atemarbeit	34
1.2.3 Steuerung der Atmung	35
1.2.3.1 Zentrale Kontrolle	35
1.2.3.2 Reflektorische Kontrolle	36
1.2.3.3 Chemische Kontrolle	36
1.2.4 Atemgastransport	37
1.2.4.1 Zusammenspiel von Ventilation und Perfusion	37
1.2.4.2 Regionale Perfusion	37
1.2.4.3 Ventilations-Perfusions-Verhältnis	37
1.2.4.4 Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion	38
1.2.4.5 Physiologischer Totraum	39
1.2.4.6 Physiologischer Shunt	39
Literatur	41
2 Pulmonale Erkrankungen	42
2.1 Tumoren und Metastasen	44
2.1.1 Bronchialkarzinom	44
2.1.1.1 Kleinzelliges Bronchialkarzinom (SCLC)	44
2.1.1.2 Nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom (NSCLC)	45
2.1.2 Das maligne Pleuramesotheliom	49
2.1.3 Pleurale und pulmonale Metastasen	51
Literatur	52
2.2 Obstruktive Atemwegserkrankungen	54
2.2.1 Definition, Prävalenz, Pathogenese und funktionsanalytische Befunde bei obstruktiven Atemwegserkrankungen	54
2.2.1.1 Asthma bronchiale	54
2.2.1.2 COPD	56
2.2.1.3 Differenzierung zwischen Asthma und COPD	58
2.2.2 Medikamentöse Therapieoptionen	60
2.2.2.1 Glukokortikoide	60
2.2.2.2 Beta2-Agonisten	61
2.2.2.3 Anticholinergika	62
2.2.2.4 Phosphodiesterase-Hemmer	63
2.2.2.5 Leukotrienantagonisten	63
2.2.2.6 Andere bei obstruktiven Atemwegserkrankungen eingesetzte Pharmaka	64
2.2.2.7 Feste Medikamentenkombinationen	64
Literatur	65
2.3 Restriktive Erkrankungen und Fibrosen	66
2.3.1 Einführung	66
2.3.1.1 Definitionen	66
2.3.1.2 Klassifikation und Prävalenz	66
2.3.1.3 Diagnostik interstitieller Lungenerkrankungen	66
2.3.1.4 Therapie interstitieller Lungenerkrankungen	67
2.3.2 Krankheitsbilder	68
2.3.2.1 Idiopathische Lungenfibrosen	68
2.3.2.2 Granulomatöse Lungenerkrankungen	71
2.3.2.3 Pneumokoniosen	74
2.3.2.4 Lymphangioleiomyomatose (LAM)	75
2.3.2.5 Pulmonale Alveolarproteinose	76
2.3.2.6 Alveoläre Hämorrhagiesyndrome (Synonym: DAH = diffuse alveoläre Hämorrhagie)	76
2.3.2.7 Pulmonale Beteiligung bei Kollagenosen und Vaskulitiden	76
2.3.2.8 Eosinophile Lungenerkrankungen	76
2.3.2.9 Medikamenteninduzierte Lungenparenchymerkrankungen	77
Literatur	77
2.4 Infektionen	79
2.4.1 Pneumonie	79
2.4.1.1 Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)	79
2.4.1.2 Nosokomiale Pneumonie	82
2.4.1.3 Pneumonie bei Immundefizienz	83
2.4.1.4 Aspirationspneumonie	84
2.4.1.5 Pilzpneumonie	85
2.4.2 Lungenabszess	86
2.4.3 Bronchiektasen	87
2.4.4 Pulmonale Infektionen durch Mykobakterien	88
2.4.4.1 Tuberkulose	88
2.4.4.2 Erkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM)	90
2.4.5 Pulmonale Parasitosen	91
2.4.6 Pleuraempyem und parapneumonischer Pleuraerguss	91
Literatur	92
3 Diagnostische Maßnahmen und OP-Vorbereitung	94
3.1 Lungenfunktionsdiagnostik	96
3.1.1 Lungenfunktionsparameter – Definitionen	97
3.1.1.1 Statische Lungenvolumina	97
3.1.1.2 Dynamische Ventilationsparameter	97
3.1.1.3 Atemwegswiderstand (Resistance)	98
3.1.1.4 Diffusionsparameter	98
3.1.1.5 Mundverschlussdruckparameter	98
3.1.1.6 Parameter der Blutgasanalyse und des Säure-Basen-Status	98
3.1.2 Methoden der Lungenfunktionsdiagnostik	98
3.1.2.1 Spirometrie, Spirographie, Fluss-Volumen-Kurve	98
3.1.2.2 Bodyplethysmographie	99
3.1.2.3 Diffusionsmessung	100
3.1.2.4 Mundverschlussdruckmessung	101
3.1.3 Anwendung und Interpretation der Lungenfunktionsdiagnostik	101
3.1.3.1 Spirometrie	102
3.1.3.2 Bodyplethysmographie	102
3.1.3.3 Bronchospasmolysetest	104
3.1.3.4 Unspezifische inhalative Provokationstestung	104
3.1.3.5 Mundverschlussdruckmessung	104
3.1.4 Präoperative Lungenfunktionsdiagnostik	104
3.1.4.1 Abschätzung des perioperativen Risikos	104
3.1.4.2 Prognose der postoperativen Lungenfunktion	105
3.1.4.3 Blutgasanalyse und Säure-Basen-Status	106
Literatur	107
3.2 Bildgebende Diagnostik	108
3.2.1 Konventionelle präoperative Thoraxdiagnostik	108
3.2.2 Präoperative CT-Schnittbilddiagnostik	109
3.2.3 Weitere bildgebende Verfahren	111
Literatur	111
3.3 Endoskopie	112
3.3.1 Indikationen	112
3.3.1.1 Indikation zur präoperativen Bronchoskopie	112
3.3.1.2 Indikation zur intraoperativen Bronchoskopie	113
3.3.1.3 Indikationen und Ablauf der Bronchoskopie in der Intensivmedizin und in Notfällen	113
3.3.1.4 Indikation zur postoperativen Bronchoskopie	116
3.3.2 Durchführung der Bronchoskopie	116
3.3.2.1 Allgemeines	116
3.3.2.2 Methodische Grundlagen	116
3.3.2.3 Komplikationen und Nebeneffekte	119
3.3.2.4 Anästhesie bei endoskopischen Eingriffen	119
3.3.3 Bronchoskopische Materialentnahme	120
3.3.3.1 Bürste	120
3.3.3.2 Bronchoalveoläre Lavage	120
3.3.3.3 Endo- und transbronchiale Biopsie	120
3.3.3.4 Bronchoskopische Nadelaspiration	121
Literatur	121
4 Thoraxchirurgie	122
4.1 Standardtechniken in der Thoraxchirurgie	124
4.1.1 Zugangswege	124
4.1.1.1 Posterolaterale Thorakotomie	124
4.1.1.2 Anterolaterale Thorakotomie	124
4.1.1.3 Clamshell-Inzision	126
4.1.1.4 Mediane Sternotomie	126
4.1.1.5 Video-Assisted Thoracic Surgery (VATS)	126
4.1.1.6 Kollarinzision	127
4.1.2 Operationen an der Lunge	127
4.1.2.1 Extra-anatomische (atypische) Resektionen	128
4.1.2.2 Anatomische Resektionen	128
4.1.3 Mediastinoskopie	131
4.1.4 Eingriffe bei Mediastinaltumoren	131
4.1.5 Eingriffe an der Brustwand	131
Literatur	132
4.2 Lungentransplantation	133
4.2.1 Vorbereitung und Anästhesie	133
4.2.2 Operationstechnik	134
4.2.2.1 Einzellungentransplantation	134
4.2.2.2 Bilaterale sequenzielle Lungentransplantation	134
4.2.2.3 Herz-Lungen-Transplantation	135
4.2.3 Intensivmedizinische Versorgung	135
4.2.3.1 Beatmung	135
4.2.3.2 Kontrolluntersuchungen	136
4.2.4 Postoperative Medikation	136
4.2.5 Komplikationen	137
4.2.6 Prognose	138
Literatur	139
4.3 Thoraxtrauma	140
4.3.1 Epidemiologie	140
4.3.2 Verletzungen des knöchernen Thorax	140
4.3.2.1 Rippenfrakturen	140
4.3.2.2 Rippenserienfraktur	140
4.3.2.3 Sternumfrakturen	141
4.3.3 Pneumothorax	141
4.3.3.1 „Einfacher“ Pneumothorax	141
4.3.3.2 Spannungspneumothorax	142
4.3.3.3 Offener Pneumothorax	142
4.3.3.4 Hämatothorax	143
4.3.4 Lungenkontusion	143
4.3.5 Verletzungen des Herzens und der großen thorakalen Gefäße	143
4.3.5.1 Contusio cordis	143
4.3.5.2 Herzverletzungen/Perikardtamponade	144
4.3.5.3 Aortenverletzung	144
Literatur	145
4.4 Besonderheiten der Thoraxchirurgie im Kindesalter	146
4.4.1 Entwicklung der gesunden Lunge	146
4.4.2 Prinzipien der Thoraxchirurgie im Kindesalter	146
4.4.3 Kongenitale zystisch adenomatoide Malformation der Lunge (CCAM)	147
4.4.4 Lungensequester (LS)	148
4.4.5 Kongenitales lobäres Emphysem (LE)	148
4.4.6 Bronchogene Zyste (BC)	149
4.4.7 Spontanpneumothroax	150
4.4.8 Infektiöse Erkrankungen der Lunge	150
4.4.8.1 Pleuraempyem	150
4.4.8.2 Lungenabszess	151
4.4.8.3 Pneumatozele	151
4.4.9 Intrathorakale Raumforderungen	152
4.4.10 Throaxwanddeformitäten	152
4.4.10.1 Trichterbrust	152
4.4.10.2 Kielbrust	153
4.4.11 Ösophagusatresie	154
Literatur	155
5 Präoperative Maßnahmen	158
5.1 Prämedikation, Einschätzung des Operationsrisikos	160
5.1.1 Präoperative Befunderhebung	160
5.1.1.1 Atemfunktion	160
5.1.1.2 Kardiovaskuläre Funktion	161
5.1.1.3 Allgemeine und bildgebende Diagnostik	161
5.1.1.4 Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik – Resektionskriterien	162
5.1.2 Präoperative Vorbereitung	166
5.1.2.1 Atemfunktion	166
5.1.2.2 Kardiovaskuläre Funktion	166
5.1.3 Prämedikation	167
Literatur	168
5.2 Monitoring	170
5.2.1 Respiratorisches Monitoring	170
5.2.1.1 Atemwegsdruck	170
5.2.1.2 Tidalvolumen	171
5.2.1.3 Exspiratorische Flow-Zeit-Kurve	171
5.2.1.4 Leckage	172
5.2.1.5 Endtidales CO2-Monitoring	172
5.2.2 Monitoring der Oxygenierung	172
5.2.2.1 Pulsoxymetrie	172
5.2.2.2 Arterielle Blutgase	173
5.2.3 Kardiovaskuläres Monitoring	173
5.2.3.1 Elektrokardiographie (EKG)	173
5.2.3.2 Arterielle Blutdruckmessung	173
5.2.3.3 Pulsoxymetrie	174
5.2.3.4 Zentraler Venendruck	174
5.2.3.5 Pulmonalarterienkatheter (PAK)	175
5.2.3.6 Transpulmonale Messung von Fluss- und Volumenwerten	176
5.2.3.7 Echokardiographie	176
5.2.4 Besonderheiten des Monitorings bei Jetventilation	177
5.2.4.1 Relaxometrie	178
Literatur	178
5.3 Atemwegsmanagement	179
5.3.1 Indikationen zur Lungenseparation	179
5.3.2 Techniken der Lungenseparation	179
5.3.2.1 Doppellumentubus (DLT)	180
5.3.2.2 Bronchusblocker	186
5.3.2.3 Vergleich von DLT und Bronchusblocker	187
5.3.2.4 Lungenseparation bei schwierigen Atemwegen	188
Literatur	189
6 Intraoperative Anästhesie	192
6.1 Anästhesie bei thoraxchirurgischen Operationen	194
6.1.1 Auswahl des Anästhesieverfahrens	194
6.1.1.1 Intravenöse Hypnotika, Inhalationsanästhetika, Opioide, Muskelrelaxanzien	194
6.1.1.2 Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) versus Inhalationsanästhesie in der Thoraxchirurgie	196
6.1.2 Jetventilation als alternative Beatmungstechnik	197
6.1.2.1 Indikationen der Jetventilation	197
6.1.2.2 Vorgehen bei der Jetventilation	198
6.1.3 Allgemeine Aspekte der Anästhesieführung	199
Literatur	199
6.2 Management der Ein-Lungen-Ventilation	201
6.2.1 Ziele des Managements in der Thoraxanästhesie	201
6.2.1.1 Vermeidung von Hypoxie und Hyperkapnie	201
6.2.1.2 Prophylaxe und Therapie des Bronchospasmus	201
6.2.2 Voraussetzungen für die sichere Durchführung der ELV	202
6.2.2.1 Präoperative Vorbereitung des Patienten	202
6.2.2.2 Absetzen eines geplanten chirurgischen Eingriffs	202
6.2.3 Indikationen zur Seitentrennung der Atemwege und Ein-Lungen-Ventilation	202
6.2.4 Methoden zur Separation der Atemwege	203
6.2.5 Pathophysiologie des gestörten Gasaustauschs während der Ein-Lungen-Ventilation	204
6.2.5.1 Auswirkungen der Patientenlagerung	204
6.2.5.2 Kardiozirkulatorische Veränderungen	205
6.2.5.3 Akute Rechtsherzinsuffizienz	205
6.2.5.4 Hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion (HPV)	205
6.2.5.5 Modulation der hypoxisch-pulmonalen Vasokonstriktion	206
6.2.6 Management der Ein-Lungen-Ventilation	207
6.2.6.1 Standardbeatmung bei ELV	207
6.2.6.2 Beatmung der abhängigen Lunge mit selektivem PEEP	208
6.2.6.3 Anwendung von CPAP in der nicht abhängigen Lunge	208
6.2.6.4 Differenzierte Ein-Lungen-Ventilation mit PEEP und CPAP	209
6.2.7 Hypoxie während der Ein-Lungen-Ventilation	209
6.2.7.1 Risiko der Hypoxämie bei ELV	209
6.2.7.2 Algorithmen zur Behandlung der Hypoxie während der ELV	209
6.2.8 Effekte verschiedener Beatmungsstrategien während der Ein-Lungen-Ventilation	210
6.2.8.1 Protektive ELV	211
6.2.8.2 Alveoläre Rekrutierung und PEEP während der ELV	211
6.2.8.3 Einsatz volumen- oder druckkontrollierter Beatmungsmodi	211
6.2.8.4 Hochfrequenz-Jetventilation (HFJV)	211
Literatur	212
6.3 Anästhesie bei Video-assistierten thoraxchirurgischen Eingriffen	215
6.3.1 Indikationen und Durchführung der Thorakoskopie	215
6.3.2 Anästhesiologisch relevante Besonderheiten	216
6.3.2.1 Anästhesiologische und Operationsvorbereitung	216
6.3.2.2 Intraoperatives Management	216
6.3.2.3 Lungenkollaps zur Schaffung eines endothorakalen Sichtfeldes	217
6.3.2.4 Überwachung des Patienten zur VATS	217
6.3.2.5 Narkoseführung	217
6.3.2.6 Mechanische Ventilation	218
6.3.2.7 Extubation	218
6.3.2.8 Postoperative Besonderheiten	218
Literatur	219
6.4 Anästhesie bei endoskopischen und perkutanen Eingriffen	220
6.4.1 Mediastinoskopie	220
6.4.2 Endoskopische Herzchirurgie	220
6.4.2.1 Techniken der extrakorporalen Zirkulation	221
6.4.2.2 Total-endoskopische Operationstechnik	223
6.4.3 Anästhesie zur endoskopischen Myokardrevaskularisation	223
6.4.4 Kardioprotektion während endoskopischer Eingriffe	225
6.4.4.1 Anästhetika-induzierte Präkonditionierung von Kardiomyozyten	226
6.4.5 Kathetergesteuerte Aortenklappenchirurgie	226
6.4.5.1 Operative Technik	227
6.4.5.2 Narkoseführung zum perkutanen Aortenklappenersatz	227
Literatur	228
6.5 Intubation und Beatmung bei thoraxchirurgischen Eingriffen im Kindesalter – Möglichkeiten und Grenzen der Ein-Lungen-Ventilation	230
6.5.1 Indikationen und Kontraindikationen der Ein-Lungen-Ventilation	230
6.5.2 Möglichkeiten der Ein-Lungen-Beatmung	230
6.5.2.1 Endobronchiale Intubation	230
6.5.2.2 Bronchusblocker	231
6.5.2.3 Univent-Tubus	233
6.5.2.4 Doppellumentuben	233
6.5.2.5 Zusammenfassende Betrachtung der Möglichkeiten für die Ein-Lungen-Ventilation	234
6.5.3 Durchführung der Ein-Lungen-Beatmung	235
6.5.4 Fazit	235
Literatur	236
6.6 Anästhesie beim Patienten mit Thoraxtrauma	237
6.6.1 Pulmonaler Gasaustausch des Thoraxtraumatisierten	238
6.6.1.1 Ventilations-Perfusions-Verhältnisse	238
6.6.1.2 Hypoxisch-pulmonale Vasokonstriktion (HPV)	238
6.6.2 Anästhesiologisches Management	239
6.6.2.1 Hypnotika	239
6.6.2.2 Tracheale Intubation und Beatmung	239
6.6.2.3 Anästhesieführung	240
6.6.2.4 Kreislauftherapie	240
6.6.2.5 Monitoring	240
6.6.3 Verletzungsmechanismen	241
6.6.4 Spezielles anästhesiologisches Management typischer Verletzungen	241
6.6.4.1 Atemwege	241
6.6.4.2 Thoraxwand	241
6.6.4.3 Lunge und Pleurahöhle	241
6.6.4.4 Herz	242
6.6.4.5 Zwerchfell	242
6.6.4.6 Intrathorakale Gefäße	242
6.6.4.7 Arterielle Luftembolie	243
Literatur	243
6.7 Anästhesie bei speziellen Thoraxoperationen	245
6.7.1 Anästhesie bei Lungentransplantationen	245
6.7.1.1 Anästhesiologisches Vorgehen bei einer bilaterale Lungentransplantation (DLTx)	245
6.7.1.2 Anästhesiologische Besonderheiten bei der Einzellungentransplantation (SLTx)	248
6.7.1.3 Anästhesiologische Besonderheiten bei der Herz-Lungen-Transplantation (HLTx)	248
6.7.2 Anästhesie bei Thoraxoperationen mit kardiopulmonalem Bypass	248
6.7.3 Anästhesie bei pulmonaler Thrombendarteriektomie (PTE)	249
6.7.4 Anästhesie bei tracheobronchialen Eingriffen	250
6.7.5 Anästhesie bei Lungenvolumenreduktion	251
Literatur	252
7 Postoperative Maßnahmen	254
7.1 Schmerztherapie in der Thoraxchirurgie	256
7.1.1 Die Aktivierung des nozizeptiven Systems	256
7.1.2 Primäre Hyperalgesie	257
7.1.3 Sekundäre Hyperalgesie	257
7.1.4 Chronifizierung	257
7.1.5 Chirurgische Stressreaktion	258
7.1.6 Konsequenzen für die postoperative Schmerztherapie	259
7.1.7 Auswahl des Analgesieregimes	260
7.1.8 Allgemeine Behandlungsstrategien	260
7.1.8.1 Organisatorische Absprachen (Behandlungspfade)	260
7.1.8.2 Qualifizierung von Stationspersonal	261
7.1.8.3 Festlegung von Behandlungsprinzipien	261
7.1.9 Analgesieverfahren	261
7.1.9.1 Nicht-Opioid-Analgetika	261
7.1.9.2 Opioide	263
7.1.9.3 Regionalanalgesie	263
7.1.10 Algorithmus der postoperativen Schmerztherapie nach Thorakotomie	266
Literatur	267
7.2 Management des thoraxchirurgischen Patienten im Aufwachraum	270
7.2.1 Situation – der thoraxchirurgische Patient	270
7.2.2 Aufwachraum – Ausstattung, Hilfsmittel, Instrumentarium	270
7.2.3 Praktisches Vorgehen	270
7.2.3.1 Übernahme aus dem Operationssaal	270
7.2.3.2 Überwachung im Aufwachraum	271
7.2.3.3 Verlegungskriterien	272
7.2.4 Spezielle Maßnahmen	272
7.2.4.1 Postoperative Atemtherapie	272
7.2.4.2 Mechanische Beatmung	273
7.2.4.3 Management von Thoraxdrainagen	274
7.2.4.4 Flüssigkeitsmanagement	274
7.2.4.5 Postoperative Schmerztherapie	274
7.2.5 Allgemeine Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen	275
7.2.6 Spezielle Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen	276
7.2.6.1 Postoperative Blutung	276
7.2.6.2 Intrapulmonale Blutung	276
7.2.6.3 Intrapleurale Blutung	276
7.2.6.4 Bronchopleurale Fistel/Bronchusstumpfausriss	277
7.2.6.5 Herniation des Herzens	277
7.2.6.6 Akute Rechtsherzinsuffizienz	277
7.2.6.7 Herzrhythmusstörungen	278
7.2.6.8 Atelektasen	278
7.2.6.9 Mediastinalverschiebung	278
7.2.6.10 Atemwegsobstruktionen	278
7.2.6.11 Schädigungen infolge der Bronchoskopie	279
7.2.6.12 Atemwegsleck	279
7.2.6.13 Pneumothorax	279
7.2.6.14 Weitere Komplikationen	279
Literatur	280
7.3 Atemtherapie/Physiotherapie	281
7.3.1 Prinzipien der postoperativen Physiotherapie	281
7.3.1.1 Physiotherapeutische Untersuchung	281
7.3.1.2 Physiotherapeutische Behandlung	282
7.3.2 Schmerz	282
7.3.2.1 Schmerzreaktionen	283
7.3.2.2 Ursachen von Schmerz und Gegenmaßnahmen	283
7.3.3 Obstruktive und restriktive Atemwegserkrankungen	283
7.3.4 Thoraxtrauma	284
7.3.4.1 Pleuraverletzungen (z. B. Hämatopneumothorax, intrapleuraler Erguss, Spannungspneumothorax)	284
7.3.4.2 Rippenserienfraktur	284
7.3.5 Spezielle thoraxchirurgische Eingriffe	284
7.3.5.1 Lungenresektion	284
7.3.5.2 Lungentransplantation	285
7.3.6 Atemhilfsgeräte	285
7.3.6.1 CPAP-Maske (Continuous Positive Airway Pressure)	285
7.3.6.2 Trigger-Bird	285
7.3.6.3 VRP1-Desitin	286
7.3.6.4 SMI-Trainer (Sustained Maximal Inspiration)	286
7.3.6.5 PEP-Gerät (Positive-Expiratory-Pressure-Gerät)	287
7.3.6.6 Mediflo duo (PEP- und SMI-Trainer)	287
Literatur	288
8 Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen	290
8.1 Hämodynamische Komplikationen	292
8.1.1 Pulmonal-arterieller Hochdruck und Rechtsherzversagen	292
8.1.1.1 Definition	292
8.1.1.2 Klassifikation	292
8.1.1.3 PH als perioperativer Risikofaktor	293
8.1.1.4 Peri- und postoperative PH	293
8.1.1.5 Diagnose der PH	294
8.1.1.6 Therapie der akuten postoperativen PH	295
8.1.1.7 Beatmung von Patienten mit PH	296
8.1.1.8 Extrakorporale Oxygenierungs- und Kreislaufunterstützungsverfahren	296
8.1.2 Lungenembolie	297
8.1.2.1 Pathophysiologie und Risikofaktoren	297
8.1.2.2 Diagnose der Lungenembolie	298
8.1.2.3 Therapie der Lungenembolie	298
8.1.3 Perikardtamponade	298
8.1.3.1 Symptome und Diagnose der Perikardtamponade	299
8.1.3.2 Therapie der Perikardtamponade	299
8.1.4 Blutungskomplikationen	299
8.1.5 Herniation des Herzens nach Pneumonektomie	301
8.1.6 Torsion einer Lunge oder eines Lobus	301
8.1.6.1 Pathophysiologie und Symptomatik	302
8.1.6.2 Diagnose	302
8.1.6.3 Therapie	302
Literatur	302
8.2 Respiratorisches Versagen – Beatmung	304
8.2.1 Krankheitsbilder, die zur akuten respiratorischen Insuffizienz führen können	304
8.2.1.1 ARDS nach Thorakotomien	304
8.2.1.2 Atelektasen	305
8.2.1.3 Atemwegsleckage	306
8.2.2 Prädiktoren für das respiratorische Versagen nach Thorakotomie und Möglichkeiten der Prävention	306
8.2.3 Beatmungsformen- und Methoden	308
8.2.3.1 Basale Einstellungen am Ventilator	309
8.2.3.2 Additive Maßnahmen	311
8.2.3.3 Seitendifferente Lungenventilation	312
8.2.3.4 Hochfrequente Beatmungsformen (HFV)	313
8.2.4 Nichtinvasive Ventilation (NIV)	313
8.2.4.1 Vorteile der NIV	313
8.2.4.2 Voraussetzungen für die Durchführung der NIV	314
8.2.4.3 Masken für die NIV	314
8.2.5 Assistierte Beatmungsmodi und Entwöhnung	315
8.2.5.1 Unterstützende Beatmungsformen	315
8.2.5.2 Entwöhnung	315
Literatur	318
8.3 Respiratorisches Versagen – extrakorporale Ventilation	319
8.3.1 Prinzip der extrakorporalen Ventilation	319
8.3.2 Das akute respiratorische Versagen und seine pathophysiologischen Ursachen	321
8.3.2.1 Biochemisches Beatmungstrauma	321
8.3.2.2 Biophysisches Beatmungstrauma	321
8.3.3 Indikationen und Modi der extrakorporalen Ventilation	322
8.3.3.1 Modus ohne Blutpumpe	322
8.3.3.2 Modi mit Blutpumpe	323
Literatur	323
8.4 Postoperative Infektionen in der Thoraxchirurgie	325
8.4.1 Nosokomiale Pneumonie (einschließlich beatmungsassoziierter Pneumonie)	325
8.4.1.1 Ätiologie	325
8.4.1.2 Diagnostik	325
8.4.1.3 Resistenzentwicklung	326
8.4.1.4 Therapie	327
8.4.2 Pleuraempyem	329
8.4.3 Exazerbation der COPD	330
8.4.4 Wundinfektionen	330
8.4.4.1 Ätiologie	330
8.4.4.2 Diagnostik	330
8.4.4.3 Therapie	330
8.4.4.4 Prävention	331
Literatur	331
8.5 Herzrhythmusstörungen	333
8.5.1 Das Wichtigste in Kürze	333
8.5.2 Bradykarde Herzrhythmusstörungen	333
8.5.3 Tachykarde Rhythmusstörungen	335
8.5.3.1 Atriale Tachykardien	335
8.5.3.2 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie und AV-Reentry-Tachykardie	337
8.5.3.3 Vorhofflattern	339
8.5.3.4 Vorhofflimmern	340
8.5.3.5 Kammertachykardien	341
8.5.3.6 Kammerflimmern	342
8.5.3.7 Torsade de pointes	343
Literatur	344
Sachverzeichnis	346

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