1 Medizinische Dokumentation

1.1 Einleitung

Die Vorstellung oder Erkenntnis eines Sachverhalts bezeichnen wir als Information. Eine Aufzeichnung z.B. enthält eine gewisse Menge an Information, einen bestimmten Informationsgehalt. Was wir an geistigen Funktionen beim Menschen beobachten, ist Aufnahme, Verarbeitung, Speicherung und Abgabe von Informationen. Als Dokumentation hingegen bezeichnen wir die Speicherung und Protokollierung sowie das Festhalten von Informationen und Sachverhalten zum späteren Gebrauch; die Dokumentation soll dazu dienen, auch später Informationen über die Sachverhalte zu vermitteln. Erst nachdem wir Informationen aufgenommen haben, können wir sie weiterverarbeiten, z.B. normale und pathologische Zustände beurteilen und interpretieren. Diese Interpretation kann sich ausschließlich auf den vorliegenden Krankenfall beziehen, sie kann aber auch der Forschung und Wissenschaft dienen. Die Sammlung von Informationen und deren Dokumentation stellen demnach die Grundlagen unseres ärztlichen Tuns dar.

Der Betrieb leistungsfähiger, EDV-gestützter Informationssysteme in Krankenhäusern und Kliniken ist heute überall Standard. Für die Praxis wurden maßgeschneiderte Dokumentationssysteme entwickelt, die neben administrativen Belangen auch einfache medizinstatistische Bearbeitungen zulassen. Die folgenden Ausführungen sind für jedes medizinische Informationssystem verwendbar.

1.2 Information

Grundsätzlich soll immer so viel Information wie möglich und mit möglichst großem Aussagewert (Inhalt) gesammelt werden, da sie als Grundlage für die sichere Beurteilung durch den Untersuchenden und andere Ärzte dienen muss. Wir können unterscheiden zwischen

• unbedingt erforderlichen Informationen (z.B. Anamnese, Lokalstatus),

• besonders anschaulichen Informationen (z.B. Vergleich eines Tumors mit Gegenständen des täglichen Lebens wie Früchte ähnlicher Größe),

• Informationen von besonders großem Vergleichswert (z.B. Längen- und Gewichtsmessungen),

• Informationen von besonderem Interesse für den Einzelfall, aber geringerer Bedeutung (z.B. interessante Familienanamnese).

Die Auswahl der zu sammelnden Informationen ist ein wesentlicher Teil ärztlicher Kunst und muss geübt werden. Im vorliegenden Buch wird versucht, eine praktisch verwertbare Übersicht über nützliche Informationen für die orthopädische Tätigkeit zusammenzustellen. Der Anfänger ist vielleicht von der Fülle verwirrt; der Erfahrene sucht sich heraus, was für ihn nützlich ist.

Für die Auswahl der notwendigen Informationen wird sich der Untersucher oft auf seine „Schule“ beziehen können. Der Erfahrene informiert mit einer Skizze unter Umständen besser als der Unerfahrene mit einer ganzen Schreibmaschinenseite. Man übe sich im genauen Beobachten, im Erfassen des Wesentlichen und in präziser, kurzer, exakter, sprachlich richtiger Formulierung, ebenso im Skizzieren von besonderen Befunden! Wenn genaue Informationen vorliegen, wird die Interpretation einfach, im umgekehrten Fall oft unmöglich.

Die verschiedenen Formen von Information haben unterschiedlichen Aussagewert. Anzustreben sind immer:

• Präzision in vernünftigem Rahmen – man soll Winkel auf die kleinste Einheit des Winkelmessers genau notieren, Längen- und Umfangmaße auf den Millimeter genau angeben; bei der Interpretation wird man dann berücksichtigen, dass die letzte notierte Ziffer grundsätzlich als ungenau gilt.

• Anschaulichkeit.

• Reproduzierbarkeit und damit Objektivität der Information.

Für die Untersuchung einzelner Gelenke oder Körperregionen lassen sich leicht Richtlinien aufstellen, die den Gang der Untersuchung festlegen. Für den weniger Geübten sowie für die Koordination der Befunderhebung innerhalb und zwischen Kliniken sind entsprechende Erhebungsbögen nützlich.

Die Befragung des Patienten vermittelt eine wesentliche Zahl an Informationen. Sie gibt Aufschluss über die Beschwerden, die ihn zum Arzt führen, über Beobachtungen, die der Patient selbst während des bisherigen Verlaufs machte, sowie über die persönliche und familiäre Anamnese, woraus man zahlreiche Rückschlüsse ziehen kann. Die Kunst bei der sorgfältigen Erfassung der Anamnese liegt darin, die für den vorliegenden Fall wichtigen Daten zu erfragen. Man beachte dabei, dass das Erinnerungsvermögen der meisten Menschen gering und ungenau ist.

Wir unterscheiden weiterhin Informationen von

• rein objektiver Art (z.B. einmalige oder wiederholte Messungen, Fotografien, Videoaufnahmen),

• rein subjektiver Art (z.B. Beschreibung des Eindrucks, den der Arzt vom Patienten hat, wobei sowohl der Untersucher als auch der Untersuchte als Fehlerquelle in Erscheinung treten kann),

• gemischt objektiver und subjektiver Art (z.B. Palpationsbefunde).

Für spätere Beurteilungen bei längeren orthopädischen Verläufen sind die rein objektiven (reproduzierbaren) Informationen die wertvollsten. Subjektive und gemischte Informationen haben aber ebenfalls ihren unbestrittenen, oft einzigartigen Wert darin, dass sie komplexe Befunde auf einfache Weise festhalten können, die als objektive Informationen zu fixieren nur schwer oder den Umständen entsprechend überhaupt nicht möglich wäre. Subjektive und gemischt subjektiv-objektive Informationen erhalten größeren Aussagewert, wenn sie von Erfahrenen stammen. Sind sie in ähnlicher Art und Weise (z.B. vom gleichen Beobachter) erhoben worden, kommt ihnen unter Umständen so großer Informationswert zu wie objektiven Informationen.

Informationen können nie hochwertig genug sein. Fehlende apparative Mittel sollten den Gehalt der Informationen nicht beeinträchtigen. Der gute Orthopäde ergänzt und vervollständigt, sichert eventuell auch seine persönlichen Informationen durch solche, welche sich mit technischen Hilfsmitteln erarbeiten lassen, aber er überlässt seine eigene Informationstätigkeit nicht dem ärztlichen Hilfspersonal.

1.3 Dokumentation

Die Dokumentation hat die Aufgabe, die gesammelten Informationen in geeigneter, haltbarer Form zu speichern. Die Form, in der die Informationen abgespeichert werden, hängt von vielen Faktoren ab, z.B. der Erfahrung des Untersuchers, dem Umstand, ob ein leistungsfähiges Labor oder Apparaturen und ausgebildetes Personal zur Verfügung stehen, usw. Wir können als bestimmte Dokumentationsformen unterscheiden:

• Beschreibung (Text), bestehend aus Aufzeichnungen über die Anamnese, den Untersuchungsbefund, den Verlauf einer Krankheit usw.

• Protokoll spezieller Untersuchungen und Messungen (Ganguntersuchung, Messprotokoll, Ultraschalluntersuchung usw.).

• Laborbefunde: chemische, physikochemische und physikalische Untersuchungen.

• Abbildungen, wie Skizzen oder Zeichnungen anatomischer Befunde oder bestimmter Lokalisationen, kurvenmäßige Darstellungen (z.B. Narkoseverlauf, Temperaturkurve usw.), Fotografien, Video- oder Filmaufnahmen, Röntgenbilder, Computertomogramme, MRT-Bilder, Szintigramme usw., Abdrücke von Körperteilen (z.B. Gang- und Standspuren, Fingerabdrücke bei Ninhydrinprobe usw.), Schriftproben (bei Tremor, Spastik, nach Handverletzungen).

• Sammlung von Gegenständen (pathologische und normale mikroskopische Präparate usw.).

• Fragebögen, die vom Patienten oder einer Hilfskraft ausgefüllt werden, können für begrenzte...