Kapitel 2:
Handhabung der Dokumentationsformulare

Pflegedokumentation wird immer aufwendiger. Neue Anforderungen machen eine Entbürokratisierung fast unmöglich. Dokumentationsentwickler entwerfen ständig neue, umfangreichere und aufwändigere Formulare für die Praxis. Bei der Vielzahl an Angeboten verliert man schnell den Überblick. Welche Dokumentationsblätter sind zwingend erforderlich? Welche Formulare dienen der Arbeitserleichterung und welche lassen sich sinnvoll einsetzen, um Mehrfachdokumentationen zu vermeiden? Entscheidend ist auch, ob die eigenen Qualitätsansprüche an die Dokumentationsmappen erfüllt werden, und ob sich möglichst alles einheitlich gestalten lässt.

Die Anpassung und Weiterentwicklung einer Pflegedokumentation kommt fast immer einem Abenteuer gleich. Außerdem setzen Leitungskräfte die Ansprüche an die Pflegedokumentation mitunter sehr hoch an, weil sie selbst etwas unsicher sind und natürlich keine schlechte und unvollständige Dokumentation vorhalten möchten. Das kann zur Folge haben, dass Pflegekräfte noch mehr schreiben und ausfüllen und dadurch noch mehr Papier verwaltet wird.

Ein Übermaß an Dokumentation will auch der MDK nicht, gilt es doch eher als ein Zeichen von Unkenntnis und übertriebener Vorsicht. Bei einer ausufernden Dokumentation ist die »Gefahr« deutlich höher, dass der MDK genauer hinschaut.

Neben dem MDK und der Heimaufsicht bietet die MDS-Grundsatzstellungnahme »Pflegeprozess und Dokumentation« ebenfalls wertvolle Hinweise, welche zum Beispiel unter: www.mds-ev.org herunter geladen werden kann. In dem ca. 70 Seiten umfassenden Werk finden Sie unter anderem Antworten auf folgende Fragen:

• Wie kann der Pflegeprozess praktisch umgesetzt werden?
  
• Wie kann ein Dokumentationssystem sinnvoll aufgebaut werden?
  
• Müssen tägliche Eintragungen in den Pflegebericht erfolgen?
  

Des Weiteren lassen sich in der bundeseinheitlich geregelten MDK-Prüfanleitung hinreichende Tipps und Empfehlungen finden (z.B.: www.mdk.de).

Lernziele Kapitel 2

Insbesondere durch die konkreten Hinweise auf die Schwachstellen und Entwicklungspotenziale der Pflegedokumentation kann ein gezielter Abgleich mit der eigenen Vorgehensweise beim Schreiben und Führen der einzelnen Formulare vorgenommen werden.

Die Mitarbeiter

• werden für die Entwicklungspotenziale der Pflegedokumentation sensibel gemacht.
  
• erlangen mehr Sicherheit im Umgang mit der Pflegedokumentation.
  
• fördern die Qualität durch die Anwendung aktueller, dokumentierter Assessmentverfahren.
  
• tragen zur exakten Einstufung ihrer Patienten/Bewohner bei.
  

2.1 (Un-)Professionelles Führen der Dokumentationsformulare

Für die Einarbeitung in das Dokumentationssystem ist immer die PDL verantwortlich. Unterstützt wird sie dabei von versierten Pflegemitarbeitern und/oder dem Mentor der Einrichtung. Wenn möglich, sollte auch der Schulungsbeauftragte des Pflegedokumentationsherstellers einbezogen werden, insbesondere dann, wenn es um die Einweisung neuer Formularblätter geht. Mit einer einmaligen Fortbildung ist es meistens nicht getan. Richtiges dokumentieren ist ein fortlaufender Prozess und bedarf der regelmäßigen Beratung, Anleitung und Unterweisung.

Der Qualitätszirkel eignet sich, die Weiterentwicklung und Professionalisierung der Pflegedokumentation voranzutreiben. Probleme können hier aufgegriffen werden und systematisch, zum Beispiel anhand des Ishikawa-Diagramms (Ursachen-Wirkungs-Diagramm), gelöst werden.

Häufig wird das Dokumentationssystem nicht effektiv genutzt, weil unklar ist, wann welche Blätter zum Einsatz kommen und wie sie geführt werden müssen. Dieses Kapitel soll Ihnen dabei behilflich sein, aus dem Papierdschungel eine gut strukturierte und verständliche Dokumentation entstehen zu lassen.

Folgende Formulare sind verpflichtend und gehören zwingend in die Pflegedokumentation (vgl. Tab. 8, 9).

Tab. 8: Pflichtformulare SGB XI, ambulant und stationär

Tab. 9: Pflichtformulare SGB V, ambulant und stationär

Sollte die Pflegesituation es erforderlich machen, gehören folgende Formulare im Bedarfsfall ergänzend in die Pflegedokumentation (vgl. Tab. 10, 11).

Tab. 10: Bedarfsdokumente SGB XI und SGB V ambulant