1 Chirurgische Anatomie(1)

B. Hirt

Das Knie vermittelt beim Stehen eine tragfähige und statisch zuverlässige Verbindung zwischen Femur und Tibia, in der Fortbewegung ermöglicht das Knie jedoch dynamisch einen Wechsel zwischen Beuge-, Streck- und Drehbewegungen. Als Drehscharniergelenk (Trochogynglimus) hat das Kniegelenk einen komplizierten Aufbau. Chirurgische Maßnahmen mit dem Ziel der funktionellen Restitution erfordern eine explizite Kenntnis der Anatomie.

1.1 Anatomische Landmarken chirurgischer Zugangswege

Das Knie lässt sich in eine vordere und eine hintere Region gliedern:

• Regio genus anterior wird bei den anteromedialen Zugängen, medialen und parapatellaren Zugängen und anterolateralen Zugängen erreicht.

• Regio genus posterior wird bei den posterolateralen Zugängen und hinteren Zugängen erreicht.

1.1.1 Regio genus anterior

1.1.1.1 Präoperative Palpation

Die vordere Knieregion (Regio genus anterior) weist in Streckhaltung markante Konturen auf:

• Von außen sind die Facies anterior patellae, die Basis patellae am kranialen Patellarand sowie der Apex patellae als kaudale Ausziehung tastbar.

• Oberhalb der Patella befindet sich eine Einsenkung, in deren Tiefe sich die Ansatzregion der Quadrizepssehne befindet. Kraniomedial strahlt die Sehne des M. vastus medialis ein, dessen Muskelbauch bei Kontraktion den Suprapatellarwulst bildet.

• In den Einsenkungen beidseits lateral der Patella lassen sich die Condyli femoris und die Condyli tibiae und dazwischen die Meniskusbasis palpieren. Kaudal der Patella ist das Lig. patellae bis zum Ansatz an die Tuberositas tibiae konturgebend. Lateral der Tuberositas tibiae befindet sich das Tuberculum tractus iliotibialis (Gerdy).

• Die anterolaterale Grenze der Regio genus anterior bildet das Lig. collaterale fibulare, welches bis zum Caput fibulae als derber Strang tastbar ist. Anteromedial lässt sich das flächige Lig. collaterale tibiale nur schwer tasten.

1.1.1.2 Haut

• Die Kutis ist über dem Kniegelenk verhältnismäßig dick. Sie ist gut verschieblich, ihre Dermis gut durchblutet.

• Die Subkutis ist fettarm. Dadurch erscheint die Regio genus anterior deutlich konturiert.

1.1.1.3 Bursae praepatellares

Die anteriore Knieregion ist einer großen mechanischen Belastung durch Druck- und Scherkräfte ausgesetzt. Bursae synoviales in unterschiedlichen Schichten dienen als Gleitstrukturen.

• Bursa praepatellaris subcutanea (▶ Abb. 1.1): Sie lässt sich in der Regel in der Subkutis zwischen der Haut und der Faszie vor der Patella darstellen. Sie kann gekammert und bei starker Beanspruchung (Knien) vergrößert sein.

• Bursa praepatellaris subfascialis (▶ Abb. 1.1): Sie befindet sich zwischen der Vorderfläche der mit Sehnen überzogenen Patella und der Faszie. Sie fehlt oft bei Kindern, ist jedoch bei Erwachsenen konstant anzutreffen und steht oft mit der Bursa praepatellaris subcutanea, jedoch nie mit den tiefer gelegenen Bursae in Verbindung.

1.1.1.4 Epifasziale Leitungsbahnen

Die oberflächennahe Lage von Muskulatur, Knochen und Bändern bewirkt, dass im Subkutangewebe verlaufende epifasziale Leitungsbahnen bereits bei der Inzision gefährdet sind.

Hautnerven
Anteromedial: Der R. infrapatellaris des N. saphenus weist im Bereich des Epicondylus femoris medialis einen vertikalen Verlauf auf, bildet unterhalb der Patella einen Bogen nach medial und hat über der Patellasehne meist einen nahezu horizontalen Verlauf (▶ Abb. 1.2).

Anterolateral: Die sensiblen Hautäste des N. fibularis communis, der N. cutaneus surae lateralis, haben einen bogenförmigen Verlauf von der posterioren Unterschenkelregion nach anterior. Die Hautäste erreichen die Regio genus anterior meist kaudal der Patella (▶ Abb. 1.2).

Kraniomedial strahlen die Rr. cutanei anteriores des N. femoralis mit einer vertikalen Verlaufsrichtung in die anteriore Knieregion ein.

Arterien Kleinkalibrige Äste aus dem subfaszial gelegenen Rete articularis genus und dem Rete patellare ziehen durch die Faszie und erreichen den epifaszialen Raum.

Venen V. saphena magna: Sie befindet sich anteromedial und verläuft meist in Nähe des N. saphenus dorsal des Epicondylus medialis femoris nach kranial in Richtung Hiatus saphenus.

Vv. geniculares: Sie verlaufen unterhalb der Patella und in Nähe des R. infrapatellare des N. saphenus mit einer horizontal-bogenförmigen Verlaufsrichtung nach medial. Sie münden in die V. saphena magna (▶ Abb. 1.3).

1.1.1.5 Subfasziale Leitungsbahnen

Arterien

• Rete articulare genus: Wird gespeist aus den arteriellen Ästen der A. femoralis und der A. poplitea. Die Äste des Rete articulare genus versorgen die Gelenkkapsel, die Synovialmembran, Menisken, Bandstrukturen sowie knöcherne Strukturen.

  • A. femoralis:

    • A. descendens genus

  • A. poplitea:

    • Aa. inferior medialis et lateralis genus

    • Aa. superior medialis et lateralis genus

    • A. media genus

    • A. recurrens tibialis anterior

    • A. recurrens tibialis posterior

• Rete patellare: Die Patella wird über Knochenkanälchen an der Facies anterior sowie an dem medialen Rand aus einem peripatellaren Ringanastomosensystem versorgt (▶ Abb. 1.4).

1.1.2 Regio genus posterior

1.1.2.1 Präoperative Palpation

Die posteriore...