|3|Kapitel 1
Theoretische und klinische Grundlagen und pathogenetische Modelle

Martin Holtmann, Hans Steiner, Fritz Poustka und Gerd Lehmkuhl

1.1 Fallbeispiel

1.2 Kommentar mit Verlaufs- und Prognoseaspekten

Das Fallbeispiel von Nils soll, stark vereinfachend und reduziert, verdeutlichen, wie eine im Jugendalter auftretende klinische Symptomatik (hier: ängstlich-depressiver Rückzug mit exzessivem Medienkonsum) sich i. S. eines multifaktoriellen Störungsmodells vor dem Hintergrund eines komplexen Bedingungsgefüges von frühem Temperament (schüchtern, zaghaft, slow-to-warm-up), mehreren familiären Belastungsfaktoren (Trennung der Eltern, Fehlen eines männlichen Rollenvorbildes, internalisierende Symptomatik der Mutter) und lebensgeschichtlichen Entwicklungsaufgaben (Schulwechsel) entwickeln kann. Schutzfaktoren (eine wohlwollende Lehrerin in der Grundschule) können zeitweise stabilisierend wirken.

Im folgenden Kapitel sollen nach einer kurzen Einführung in die Epidemiologie dann relevante Grundkenntnisse von Entwicklungspsychologie und -psychopathologie, über Schutz- und Risikofaktoren, und die komplexen Wechselwirkungen anlage- und umweltbedingter Einflüsse vermittelt werden. Eine ausführliche, vertiefende Darstellung dieser Themen und weiterer Grundlagen unseres Faches bietet Band 1 von Lehmkuhl und Kollegen (2013).

1.3 Nosologie und Epidemiologie: Was sind psychische Störungen und wie häufig sind sie?

Im Rahmen der Psychiatrie hat es immer wieder Grundsatzdiskussionen über die allgemeine Definition von psychischen Störungen gegeben. Eine häufig verwendete Definition betrachtet psychische Störungen als Beeinträchtigungen der normalen Funktionsfähigkeit des Erlebens und Verhaltens, die sich in emotionalen, kognitiven, behavioralen und/oder körperlichen Beeinträchtigungen äußern und |5|von der jeweiligen Person nicht oder nur begrenzt beeinflussbar sind. Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang der Normbegriff. Remschmidt (2000) weist darauf hin, dass sich die Normfrage weniger bei schwerwiegenden psychiatrischen Störungen und Erkrankungen wie Anorexien, Schizophrenien oder schweren Zwangsstörungen stellt, sondern bei einer Reihe von Verhaltensauffälligkeiten, die eher eine Überspitzung des normalen Verhaltens darstellen. Die kategoriale Diagnostik unterteilt in der Tradition somatisch-medizinischer Diagnostik psychische Auffälligkeiten in klar voneinander und von psychischer Normalität abgrenzbare Störungsbilder („Hat das Kind ADHS oder nicht?“). Kategoriale Diagnosen sind nicht nur die Grundlage und Voraussetzung für epidemiologische und klinische Forschung, sie begründen auch den Zugang zu Therapie und Kostenerstattung. Auch Kinder und Jugendliche, die nicht die kategorialen Kriterien für eine psychiatrische Diagnose erfüllen, sind aber z. T. in ihrem Funktionsniveau erheblich beeinträchtigt. Mit Hilfe eines dimensionalen Ansatzes werden nicht nur die unstrittig pathologischen Fälle identifiziert, sondern auch subklinische Ausprägungen und Normvarianten; dimensionale Verfahren erfassen aber keine Angaben zu Beginn, Verlauf und Prognose einer beschriebenen Störung und dazu, ob einer zunächst rein psychometrisch gewonnenen Störungsdimension eine differenzielle Ätiologie, eine spezifische Pathogenese und ein charakteristischer Verlauf zugeordnet werden können (vgl. Kapitel 3 in diesem Buch).

Die Frage nach der Grenze zwischen Normalität und Pathologie, zwischen seelischem Leiden und Krankheit ist u. a. im Zuge der Entstehung des DSM-5 intensiv diskutiert und mit der Warnung vor einer Verschiebung von diagnostischen Grenzen zwischen „krank“ und „gesund“ im Sinne einer Ausweitung psychischen Krankseins verknüpft worden (z. B. DGPPN, 2013; Frances, 2013). Im Kern geht es darum, wie normale Reaktionen auf unvermeidliche Erschütterungen des Lebens von behandlungsbedürftigen Erkrankungen unterschieden werden können.

Bei der Unterscheidung von normalem, subklinischem und klinisch relevantem, pathologischem Verhalten ist neben einer fundierten Fachkenntnis eine besondere Sensibilität im Hinblick auf fließende Übergänge von Verhaltensmerkmalen oder Verhaltensauffälligkeiten gefordert; viele bei erwachsenen Menschen auffällige Verhaltensmerkmale gehören bei Kindern und Jugendlichen in verschiedenen Altersbereichen zu einer normgerechten Entwicklung.

Epidemiologische Studien führten in den letzten Jahrzehnten zu einem Paradigmenwechsel in der Frage der Existenz, Häufigkeit und Behandlungsbedürftigkeit von psychischen Problemen in Kindheit und Jugend. Mittlerweile gilt als gesichert, dass in etwa die Hälfte aller psychisch erkrankten Erwachsenen weltweit im Teenageralter bereits erkrankt waren. Durch Entwicklung und Einsatz standardisierter Interviewverfahren wurden Resultate international vergleichbar und reproduzierbar (vgl. Lehmkuhl et al., 2013, Kapitel 12). Nicht zuletzt konnte durch epidemiologische Studien gezeigt werden, dass der Anteil an psychisch kranken Menschen in der Gruppe der Kinder und Jugendlichen in etwa gleich groß ist wie in der Gruppe der Erwachsenen.

In vielen Studien wird nur das Wort Prävalenz verwendet, damit ist dann in den meisten Fällen die Punktprävalenz gemeint. Wird die Anzahl der Erkrankten in der bis zum Erhebungszeitpunkt verstrichenen Lebenszeit angegeben, wird von Lebenszeitprävalenz gesprochen. Beobachtungszeiträume in epidemiologischen Studien in der Kinder- und Jugendpsychiatrie können verschieden definiert sein, häufig sind Angaben wie 1 Jahr („1-Jahres-Prävalenz“) oder 6 Monate („6-Monats-Prävalenz“). Wenn in einer Studie angegeben wird,...