2.3 Ätiologie

Um effektive Präventionsund Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln, ist es wichtig, die Entstehungsmechanismen der krebsbedingten Fatigue zu kennen. Jedoch ist bis heute nicht vollkommen geklärt, wie Fatigue entsteht bzw. welche Faktoren Fatigue auslösen oder verschlimmern. Aufgrund der Komplexität möglicher Ursachen wird heute davon ausgegangen, dass der Entstehung einer tumorbedingten Fatigue ein multidimensionales Ursachengefüge zugrunde liegt. Spezifische Ursachen sind bislang nicht bekannt, daher muss angenommen werden, dass sowohl physiologische als auch psychische bzw. psychosoziale Bedingungen für die Entstehung tumorbedingter Fatigue eine Rolle spielen. Sowohl die Grunderkrankung selbst (Art, Größe und Ausbreitung des Tumors), die onkologische Therapie (Chemound Strahlentherapie, Operationen sowie Immunmodulatoren, die sogenannten Biological Response Modifyers), wie auch die verschiedenen Begleiterkrankungen bei Krebs wie Anämie, Kachexie etc. kommen grundlegend als Auslöser für Fatigue in Frage.

Als mögliche Ursachen und prädisponierende Faktoren für tumorbedingte Fatigue werden immunologische, endokrine, neurologische, psychologische, hämatologische muskuloskelettale und Ernährungsfaktoren diskutiert (PatarcaMontero, 2004). Unsere Kenntnisse über die Zusammenhänge dieser Faktoren sind bislang noch dürftig. Sie basieren in erster Linie auf den Ergebnissen von Korrelationsstudien und ähnlichen Studiendesigns, mit denen die Stärke eines statistischen Zusammenhangs zwischen zwei oder mehr Variablen ermittelt werden kann. Da mit solchen Studiendesigns weder die Richtung eines Zusammenhangs ermittelt noch festgestellt werden kann, ob ein dritter Faktor beide Variablen beeinflusst, ist bislang kaum bekannt, welche Faktoren ursächlich, welche Faktoren verstärkend oder abschwächend wirken, durch welche Faktoren eine Disposition (Anfälligkeit) für Fatigue entsteht und welche Faktoren für die Chronifizierung der Fatigue über Jahre hinweg verantwortlich sind. Gerade anhand der Fatigue muss das komplexe Zusammenwirken von physiologischen, psychischen und sozialen Faktoren diskutiert werden.

Generell scheinen behandlungsspezifische und soziodemografische Faktoren nicht mit Fatigue, die während einer onkologischen Behandlung auftritt, in Beziehung zu stehen. In der Mehrzahl der Studien wurde beispielsweise kein Zusammenhang zwischen Alter und tumorassoziierter Fatigue bestätigt, obwohl Erschöpfungssymptome in der Allgemeinbevölkerung mit dem Alter steigen (Schwarz et al., 2003). Die Tumorlokalisation wiederum hat oftmals Einfluss auf Fatigue, wobei Patienten mit Hals-, Kopf-, gynäkologischen, Lungen-, Brust-, urogenitalen und hämatologischen Tumoren, unabhängig vom Tumorstadium, häufiger betroffen sind als Patienten mit anderen Tumorarten. Deutlicher ist der Einfluss psychischer und psychosomatischer Faktoren. Psychische Belastungen wie Depressivität, Ängstlichkeit oder Somatisierung weisen eine enge Beziehung zu Fatigue auf; ebenso wurde der Einfluss von Schlaf, Schmerzen sowie körperlicher Inaktivität beschrieben. Inwieweit diese Faktoren Fatigue mit verursachen, ist ungeklärt. Bei Fatigue nach abgeschlossener Behandlung treten soziodemografische, krankheitsund behandlungsspezifische Faktoren zugunsten psychischer und psychosomatischer Faktoren fast vollständig in den Hintergrund (Kuhnt et al., 2009; Prue et al., 2006; Servaes et al., 2002).

2.3.1 Immunologische Faktoren

Die Zellen des Immunsystems stellen das Abwehrsystem des Organismus dar. Sie befinden sich als weiße Blutkörperchen im zirkulierenden Blut, sind in verschiedenen Geweben, wie zum Beispiel dem Knochenmark und der Milz, oder auf der Oberfläche von Schleimhäuten zu finden. Bei der Aktivierung des Immunsystems, zum Beispiel durch krebsbedingte Prozesse, werden Zytokine produziert, die bei der Auslösung von Fatigue eine entscheidende Rolle spielen. Zytokine sind kleine Eiweißmoleküle, die als Botenstoffe (Hormone) das Verhalten von Zellen bei Immunreaktionen beeinflussen. Zu den Zytokinen zählen unter anderen Interferone, Interleukine und der Tumornekrosefaktor. Es handelt sich hierbei um Eiweißmoleküle, die bei Immunreaktionen vom Körper selbst gebildet, aber auch in der Krebstherapie eingesetzt werden. Die Aktivitäten von Zytokinen werden nicht nur mit Fatigue, sondern auch mit Anämie, Kachexie, Fieber, nächtlichem Schwitzen, Depressionen und Schmerzen in Verbindung gebracht.

Diskutiert wird außerdem die Rolle von Autoantikörpern bei der Entstehung von Fatigue. Antikörper sind Eiweißstoffe, die sich normalerweise im Rahmen der Immunabwehr gegen körperfremde Stoffe richten. Autoantikörper richten sich jedoch gegen den eigenen Organismus. Sie kommen in großer Zahl bei Autoimmunerkrankungen, zum Beispiel der rheumatoiden Arthritis, vor, sind aber auch bei einer Krebserkrankung zu finden. Es wird vermutet, dass das Vorhandensein von Autoantikörpern zur Auslösung von Fatigue beiträgt.

Zytokine und Autoantikörper sind in der immunologischen Fatigue-Forschung besonders bedeutsam. Darüber hinaus werden weitere immunologische Faktoren bei der Fatigue-Entstehung erforscht.

2.3.2 Endokrine Faktoren

In Stresssituationen schüttet der Organismus Hormone mit dem Ziel aus, die Reaktionsschnelligkeit und Leistungsfähigkeit zu verbessern, da in Stresssituationen nur zwei Reaktionen evolutionär «programmiert» sind: Kampf oder Flucht. An der Hormonausschüttung bei Stress sind im Wesentlichen drei Strukturen beteiligt: der Hypothalamus, die Hypophyse im Gehirn sowie die Nebennierenrinde. Die Hormonausschüttung erfolgt in Form einer Kaskade: Der Hypothalamus schüttet das Hormon CRH (Corticotropin-releasing-Hormon) aus, worauf die Hypophyse ACTH (adrenocorticotropes Hormon) produziert, wodurch die Nebennierenrinde zur Freisetzung von Cortisol angeregt wird. Cortisol stellt ein Stresshormon dar, das eine Vielzahl von Reaktionen im Körper auslösen kann. Diese sogenannte Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde-Achse (HHN-Achse) kann eine reduzierte Stressreaktion mit einem verringerten Cortisol-Spiegel im Blut zur Folge haben. Diese hormonelle Situation fand sich in Studien häufiger bei Patienten mit Fatigue als bei Patienten ohne Fatigue. Somit ist anzunehmen, dass Störungen der HHNAchse an der Entstehung oder Aufrechterhaltung einer Fatigue beteiligt sind.

2.3.3 Neurologische Faktoren

Störungen des circadianen Rhythmus, der «inneren Uhr», sind bei Patienten mit Fatigue recht häufig. Der circadiane Rhythmus umfasst die inneren physiologischen Rhythmen, die eine Periodenlänge von etwa 24 Stunden haben. Diese Rhythmen sind empfindlich für verschiedene Umweltfaktoren (zum Beispiel Hell-Dunkel-Wechsel) und psychische Faktoren (zum Beispiel Stress, Angst oder Krankheit). Bei Krebspatienten wurden verschiedene Störungen des circadianen Rhythmus festgestellt: Störungen der hormonellen Rhythmen (Cortison, Melatonin, Prolaktin), Störungen metabolischer Vorgänge (Temperaturregulierung, Proteinspiegel im Blut), Störungen im Immunsystem (zirkulierende Leukozyten) und Störungen in den Aktivitäts-Ruhebzw. SchlafWach-Rhythmen. Dabei konnten bei allen Arten von Störungen bestimmte Formen von veränderten Rhythmen festgestellt werden: geringe Schwingungsbreite, Phasenverschiebungen, Periodenänderungen sowie veränderte Höchstund Tiefstwerte. Schlafstörungen zählen zu den häufigsten Problemen von Krebspatienten. Sie können in jeder Phase der Erkrankung auftreten, während der Therapie genauso wie in der Rehabilitation und in der Nachsorge. Sie können auch lange Zeit nach Ende der Behandlung fortbestehen.