1 Anamnese und Gespräch

S.H. Heywang-Köbrunner, I. Schreer, S. Barter

Findet die bildgebende Diagnostik der Brust im Rahmen einer Arztvorstellung statt, wie dieses zur Klärung von Auffälligkeiten, im Rahmen der Nachsorge oder bei erhöhtem Risiko üblich ist, so sollte sie immer durch ein kurzes Gespräch ergänzt werden.

Bei reinen Screening-Untersuchungen wird entsprechend den gesetzlichen Grundlagen die Anamnese durch die nichtärztlichen Mitarbeiter anhand eines Fragebogens durchgeführt. Diese Befragung dient dazu, die Indikationsstellung zur Screening-Mammografie zu überprüfen und ggf. Untersuchungsintervalle und -methoden an das individuelle Risiko anzupassen.

Entsprechend den bestehenden gesetzlichen Grundlagen erfolgt in Deutschland die Aufklärung der Frau im Screening durch das offizielle Merkblatt. Rückfragen bezüglich Indikation, Vor- oder Nachteilen sind durch den für die Erstellung zuständigen Arzt zu beantworten. Bei anderen Früherkennungsuntersuchungen (bei Frauen mit erhöhtem Risiko) und bei allen Untersuchungen, die der Abklärung von Symptomen dienen, obliegen die Aufklärung und Information der Patientin ausschließlich dem verantwortlichen Arzt.

Eine Aufklärung der Patientin über notwendige diagnostische Maßnahmen fördert ihr Verständnis und ihre Kooperationsbereitschaft. Die gezielte Anamnese ist zudem für eine gute Bildinterpretation erforderlich. Die notwendigen Informationen können mündlich mithilfe eines Fragebogens, einer Checkliste oder eines Anamnesebogens erhoben werden.

1.1 Terminvergabe

Die Frage, ob die Mammografie in Abhängigkeit vom Menstruationszyklus terminiert werden soll, wird unterschiedlich gesehen ▶ [21], ▶ [36]. Obwohl Daten existieren, die auf eine Zyklusabhängigkeit der Parenchymdichte und der Treffsicherheit der Mammografie hinweisen ▶ [4], ▶ [36], ▶ [47], ▶ [54], gibt es nur wenige internationale Empfehlungen oder Leitlinien, die den Menstruationszyklus bei der Terminvergabe berücksichtigen ▶ [2]. Basierend auf den vorhandenen Daten scheint es sinnvoll, bei jüngeren Frauen den Menstruationszyklus – wann immer dies möglich ist – zu berücksichtigen. Unserer Erfahrung nach ist der beste Zeitraum, um eine Mammografie zu machen, die zweite oder der Beginn der dritten Zykluswoche (entsprechend dem 7.–16. Zyklustag, wenn man den ersten Tag der Blutung als Zyklustag 1 zählt). Nach unserer Erfahrung sind hormonell bedingte Veränderungen im Drüsengewebe um ca. 1 Woche versetzt zum Verlauf der Hormonblutspiegel zu beobachten. Während des o.a. Zeitraums ist die Brust besser komprimierbar und die Kompression weniger schmerzhaft, was von den Patientinnen sehr geschätzt wird. Sowohl durch die bessere Komprimierbarkeit des Drüsengewebes als auch durch den geringeren Wassergehalt ist eine bessere Drüsenkörpertransparenz zu erwarten, was die Diagnose vereinfacht. Theoretisch könnte eine Terminierung in der ersten Zyklushälfte auch das Strahlenrisiko weiter reduzieren, da sich während der Follikelphase (erste Zyklushälfte) – im Gegensatz zur Lutealphase – nur wenige Zellen im strahlensensibleren G2-Zell-Stadium befinden ▶ [47]. Das könnte vor allem bei sehr jungen Frauen von Interesse sein.

Eine Kontrastmittel-Magnetresonanztomografie (KM-MRT) sollte möglichst zwischen dem 7. und 16. Zyklustag erfolgen ▶ [45]. Bei der KM-MRT ist eine unspezifische Kontrastmittelanreicherung in benignem Gewebe am Zyklusende und während der Menstruation häufiger zu beobachten, wohingegen das seltener im Zeitraum zwischen dem 7. und 16. Zyklustag der Fall ist.

1.2 Aufklärung

In einem Gespräch vor der Untersuchung ist auf spezielle Fragen der Patientin zur jeweiligen Untersuchung einzugehen. Im Folgenden seien einige wichtige Informationen genannt, die von Bedeutung sein können.

1.2.1 Mammografie

• Die Patientin sollte die Bedeutung und Notwendigkeit der Kompression verstehen (Sichtbarmachen kleinster Karzinome durch Wegdrücken des anderen Gewebes und Verringerung der Strahlendosis durch gute Kompression; Kap. ▶ 3.2.3).

• Durch Kompression lässt sich nirgends im Körper ein Karzinom auslösen.

• Eine evtl. bestehende Angst vor der Strahlenbelastung durch Mammografie sollte relativiert werden. Beispielsweise ist das theoretische Risiko so gering, dass es nur extrapoliert werden kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass (sogar bei asymptomatischen Frauen ohne erhöhtes Brustkrebsrisiko!) z.B. durch eine jährliche Mammografie das Leben gerettet werden kann, liegt ab dem 50. Lebensjahr 100- bis 200-mal höher als das Risiko ▶ [19], dass durch Mammografie ein Brustkrebs ausgelöst werden könnte und die Frau hieran verstirbt.

Deshalb bestätigen nationale und internationale ärztliche Leitlinien, dass „das Strahlenrisiko kein akzeptabler Grund gegen eine qualitätsgesicherte Screening-Mammografie sein kann“ ▶ [2] (Kap. ▶ 3.2.2.4, Kap. ▶ 23.4.4.1).

Wie bei allen Röntgenuntersuchungen ist für die Mammografie einer asymptomatischen Patientin eine Schwangerschaft auszuschließen und dies zu dokumentieren.

Patientinnen, bei denen eine Früherkennungsmammografie durchgeführt wird, sollten verstehen, dass nicht alle Karzinome mit der Mammografie diagnostiziert werden können. Deshalb sollten sie ausdrücklich zur Selbstuntersuchung ermutigt werden. Wird eine Veränderung beobachtet, sollte umgehend der Arzt kontaktiert werden, selbst wenn die letzte Mammografie erst vor kurzem erfolgt war.

1.2.2 Sonografie

Die Sonografie wird im Allgemeinen sehr gut akzeptiert. Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die Sonografie für den Karzinomausschluss die Mammografie nicht ersetzen kann. Ultraschalluntersuchungen alleine sind für ein Brustkrebs-Screening inadäquat ▶ [2].

1.2.3 Kontrastmittel-MRT

Die Kontrastmittel-MRT wird von den meisten Patientinnen als Methode ohne ionisierende Strahlung gut akzeptiert, es sei denn, die Patientin leidet an Klaustrophobie. Die MRT ohne Kontrastmittel hingegen ist für einen Karzinomnachweis oder -ausschluss nicht geeignet.

Ähnlich wie die Sonografie wird die Kontrastmittel-MRT als Ergänzungsmethode für spezielle Indikationen eingesetzt. Vor Durchführung der Kontrastmittel-MRT sind Kontraindikationen gegen MRT zu erfragen, wie Herzschrittmacher, intrazerebrale Gefäßclips, Clips nach Operationen, die weniger als 2 Monate zurückliegen, Zytostatikapumpen, spezielle, für die MRT ungeeignete Herzklappentypen ▶ [24], ▶ [46].

Schließlich ist die Patientin über die notwendige Kontrastmittelgabe aufzuklären, wobei – abgesehen von einer äußerst seltenen Allergie gegen paramagnetische Kontrastmittel sowie von schwerer Leber- bzw. Niereninsuffizienz – keine Kontraindikationen bestehen. Die MRT-Kontrastmittel sind meist sehr gut verträglich. Allergien sind wesentlich seltener als bei Röntgenkontrastmitteln. Andere, höchst seltene Nebenwirkungen betreffen die NSF (nephrogene systemische Fibrose). Sie scheint aber vermeidbar zu sein, indem man die Nierenwerte kontrolliert und die Empfehlungen für Gadolinium-haltige Kontrastmittel ▶ [1] streng beachtet.

1.2.4 Interventionen

Bei geplanten...