1 Grundlagen

1.1 Epidemiologie und Gesundheitsökonomie

H. Bickel

Eines der größten sozial- und gesundheitspolitischen Probleme, das durch die Alterung der Bevölkerung aufgeworfen wird, ist die Versorgung der hohen und fortwährend wachsenden Zahl von demenzkranken älteren Menschen. Weltweit wird die Krankenzahl gegenwärtig auf 35,6 Mio. geschätzt. Erste Prognosen lassen bis zum Jahr 2050 einen steilen Anstieg auf 115 Mio. erwarten, von dem besonders die weniger entwickelten, derzeit noch am Beginn des Alterungsprozesses stehenden Länder betroffen sein werden (Prince u. Jackson ▶ [75]).

In Deutschland wie in den anderen westlichen Industrienationen hat der demografische Wandel (steigende Lebenserwartung und rückläufige Geburtenraten) in den zurückliegenden Jahrzehnten einen nachhaltigen Umbau der Altersstruktur bewirkt. Dadurch steht das Versorgungssystem bereits vor enormen Herausforderungen. Die demografischen Veränderungen sind jedoch längst noch nicht abgeschlossen. Vielmehr wird die Altenbevölkerung bei überproportionalem Zuwachs der hochbetagten und damit gesundheitlich besonders gefährdeten Menschen auch in den kommenden Jahrzehnten stark zunehmen. Nach den eher konservativen Annahmen, wie sie der 12. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung in ihrer mittleren Variante zugrunde liegen (Statistisches Bundesamt ▶ [96]), wird die Zahl der über 65-Jährigen in Deutschland zwischen den Jahren 2010 und 2030 um jährlich rund 275000 Personen zunehmen und insgesamt in diesem Zeitraum von weniger als 17 Mio. auf mehr als 22 Mio. anwachsen. Zugleich wird der Anteil der über 65Jährigen an der Bevölkerung von derzeit etwa 20 % auf voraussichtlich 29% und bis zum Jahr 2050 auf 34% ansteigen.

Zur Abschätzung des Bedarfs an medizinischen, pflegerischen und sozialen Diensten (und somit für die Planung von Hilfsangeboten und Versorgungseinrichtungen) ist vor allem die deskriptive Epidemiologie bedeutsam, die Daten über den Krankenbestand und über die Zahl der Neuerkrankungen zu ermitteln versucht. Die analytische Epidemiologie, die sich mit den Krankheitsursachen und mit den Determinanten von Krankheitsverlauf und -ausgang beschäftigt, bemüht sich um die Aufdeckung von Risikofaktoren, durch deren Kontrolle das Krankheitsvorkommen vermindert werden kann.

1.1.1 Deskriptive Epidemiologie

1.1.1.1 Methoden

In der Vergangenheit waren Routinestatistiken, wie die Statistik der Todesursachen oder die Krankenhausstatistik, weitgehend nutzlos für die epidemiologische Demenzforschung. Mit den verbesserten technischen Voraussetzungen für Datenübermittlung und -speicherung und einer Ausweitung der dokumentierten Sachverhalte auf den ambulanten Versorgungsbereich und die Pflegeversicherung scheinen Routinedaten mittlerweile wichtige Beiträge zu deskriptiv-epidemiologischen Fragestellungen leisten zu können (Ziegler u. Doblhammer ▶ [109]; Rothgang et al. ▶ [83]). Die Aussagekraft von routinemäßig erhobenen Diagnosedaten unterliegt aber nach wie vor den Einschränkungen, die sich aus der oft unklaren Validität dieser für andere als wissenschaftliche Zwecke erhobenen und nicht an wissenschaftlichen Kriterien orientierten Daten ergeben.

Wertvollste Datenquelle für die maßstabsgetreue Schätzung der Krankheitshäufigkeit von Demenzen bleiben deshalb gegenwärtig noch die sog. Feldstudien, d. h. die direkten Untersuchungen von repräsentativen Bevölkerungsstichproben. Mit Querschnittstudien, die mittlerweile in praktisch allen entwickelten Ländern und auch in vielen weniger entwickelten Regionen durchgeführt worden sind, lässt sich der Krankenbestand zu einem bestimmten Zeitpunkt beziffern (Prävalenz). Mit den aufwendigeren Längsschnittstudien lässt sich die Rate der Neuerkrankungen bestimmen (Inzidenz). Die beiden Maßzahlen sind für unterschiedliche Fragestellungen relevant:

• Prävalenz: Die Prävalenz ist vor allem für die Versorgungsplanung wichtig. Sie kann jedoch nur bedingt Auskunft über die Verteilung des Erkrankungsrisikos geben, denn die Prävalenz ist eine Funktion von Inzidenz und Krankheitsdauer. Ob Prävalenzdifferenzen auf Unterschiede in der Krankheitsdauer oder auf Unterschiede im Neuerkrankungsrisiko zurückzuführen sind, ist nicht beurteilbar.

• Inzidenz: Die Inzidenz hingegen kann Aufschluss über Unterschiede im Erkrankungsrisiko geben. Sie ist deshalb besonders für die Ursachenforschung bedeutsam.

1.1.1.2 Prävalenz von Demenzen

Gesamtprävalenz und altersspezifische Prävalenz

Die zahlreichen Einzelstudien sind aus methodischen Gründen oft nur eingeschränkt miteinander vergleichbar. Dennoch bewegen sich die Resultate mehrheitlich in einer engen Bandbreite. Aus den westlichen Industrieländern wird eine Gesamtprävalenz für die über 65-jährige Bevölkerung zwischen 5 und 9 % berichtet. Wenn nur die mittelschweren und schweren Demenzstadien, die mit einer selbstständigen Lebensführung nicht mehr zu vereinbaren sind, erfasst werden, liegen die Prävalenzraten im Mittel bei 6 % und überschreiten in neueren Studien in keinem Fall 8%. Werden die leichteren Stadien einbezogen, so können auch Prävalenzraten von 10% und knapp darüber erreicht werden.

Die leichteren Demenzstadien, in denen zumeist noch keine ständige Abhängigkeit von der Versorgung und Beaufsichtigung durch Dritte besteht, haben nach den meisten Studien eine Häufigkeit, die ⅓–⅔ der Häufigkeit der schwereren Stadien entspricht. Durchschnittlich stehen die leichten, mittelschweren und schweren Erkrankungsstadien in einem Verhältnis von ungefähr 3:4:3 zueinander.

Metaanalysen erlauben eine stabilere Schätzung des Krankenbestands als die einzelnen Feldstudien. Die altersspezifischen Raten aus diesen vorwiegend auf europäischen Stichproben basierenden Analysen sind in ▶ Tab. 1.1 dargestellt. Überträgt man diese Raten auf die Altenbevölkerung Deutschlands am Ende des Jahres 2009, so ergeben sich nur geringfügig voneinander abweichende Gesamtprävalenzen in einer Höhe von 6,5–8,3%. Während die Analysen von Jorm und Mitarbeitern (1987) und von Hofman...