Behandlung der Endometriumhyperplasien (S. 23)
C. Dannecker, R. Ochsenkühn
Bei der Behandlung der Hyperplasien des Endometriums sind der Typ der Hyperplasie (einfach versus komplex, mit oder ohne Atypien) und die Lebenssituation der betroffenen Frau (Menopausenstatus, Familienplanung) zu berücksichtigen. Die Diagnose einer Endometriumhyperplasie ergibt sich in der Regel aufgrund der Abklärung einer dysfunktionellen oder postmenopausalen Blutung. Die verschiedenen Typen der Endometriumhyperplasien sind mit unterschiedlichem Progressionsrisiko zum Endometriumkarzinom assoziiert (Tabelle 1) [1]. Das Spektrum der Behandlung reicht deshalb vom abwartenden Beobachten bis hin zur Hysterektomie mit beidseitiger Adnexektomie.

Einfache Hyperplasie (früher: glandulärzystisch) ohne Atypien

Bei Vorliegen einer einfachen Hyperplasie ohne Atypien ist in der Regel ein abwartendes Beobachten ausreichend. Alternativ kann auch sofort mit einer Gestagentherapie begonnen werden (MPA 10 mg/Tag vom 12. bis zum 25. Zyklustag über drei bis sechs Monate) [2]. Bestehen Hinweise auf eine endogene, nicht antagonisierte Östrogensekretion, ist die Ursache abzuklären und entsprechend zu beraten bzw. zu therapieren. Bei chronischer Anovulation in der Prämenopause (z.B. PCO-Syndrom, rezidivierende Follikelpersistenz), kann ein kombiniertes orales Antikonzeptivum bereits prophylaktisch als Dauertherapie indiziert sein. Alternativ kommt eine intermittierende oder kontinuierliche Progesteronbehandlung in Betracht (z.B. MPA 5–10 mg für 12–14 Tage/Monat). Eine erneute Hysteroskopie und Abrasio ist bei persistierenden bzw. bei rezidivierenden dysfunktionellen Blutungen indiziert. Zeigt sich erneut eine einfache Hyperplasie, ist in jedem Fall eine Gestagentherapie indiziert. Die Ansprechraten einer Gestagentherapie über drei bis sechs Monate liegen zwischen 86 und 100 %. Die Applikation von mikronisiertem Progesteron über drei Monate in einer Vaginalcreme (100– 200 mg) ist eine Alternative zur oralen MPAVerordnung und resultierte in einer Regressionsrate von 91 % [3]. Zur Therapie und Prävention einer erneuten Hyperplasie bietet sich zudem die Anwendung eines Levonorgestrelhaltigen Intrauterinpessars (Mirena®) an [4–6].

Komplexe Hyperplasie (früher: adenomatös) ohne Atypien
Die komplexe Hyperplasie ohne Atypien wird ähnlich behandelt wie die einfache Hyperplasie ohne Atypien. Eine Gestagentherapie nach den oben genannten Schemata ist jedoch grundsätzlich indiziert. Möglich ist aber auch die höher dosierte Gestagentherapie, wie im nachfolgenden Textabschnitt beschrieben. Bei Vorliegen von Kontraindikationen für eine systemische Gestagentherapie kann ein Versuch mit einer Gestagen-haltigen Spirale in Betracht kommen [5, 6]. Eine Kontrollhysteroskopie mit Abrasio ist nach Beendigung der medikamentösen Therapie angezeigt. Bei Persistenz der Hyperplasie soll eine Wiederholung der Therapie durchgeführt werden. Bei peri- oder postmenopausalen Frauen bzw. bei abgeschlossener Familienplanung wird man trotz des geringen Risikos für ein Endometriumkarzinom die Hysterektomie als Therapieoption mit den Betroffenen diskutieren.

Einfache oder komplexe Hyperplasie mit Atypie
Bei Vorliegen einer endometrialen Hyperplasie mit Atypien ist in der Regel eine Hysterektomie (vaginal oder abdominal, mit oder ohne Adnexektomie) indiziert. Der Grund für diese Empfehlung liegt im hohen Karzinomrisiko [1, 7] (Tabelle 1). Bei prämenopausalen Frauen kann nach sorgfältiger Abwägung der Risiken und Präferenzen (insbesondere bei noch bestehendem Kinderwunsch) eine Gestagenbehandlung mit nachfolgender Kontrollhysteroskopie und Abrasio eingeleitet werden. Folgende Therapieoptionen werden beschrieben: 2–4 × 40 mg Megestrolacetat pro Tag [8], 100 mg MPA/Tag [9] oder auch 500 mg Medroxyprogesteronacetat i.m. 2 × pro Woche (über drei Monate) [10].