2 Notfallintervention – Der Erstkontakt

W. Jordan

2.1 Syndromlehre – Der diagnostische Blick

2.1.1 Diagnosestellung

Das psychiatrisch-psychotherapeutische Erstgespräch dient der Erhebung der Anamnese, der Erfassung des psychopathologischen Befundes sowie dem Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung. Es besteht aus einem eher offen geführten Eingangsteil, bei dem der Patient die Ausprägung und Entstehung der aktuellen Beschwerden, Symptome beschreibt und dabei seine persönliche Sicht hinsichtlich Gewichtung und innerer Zusammenhänge einbringen soll. Der zweite Teil wird strukturierter durchgeführt und stellt eine Exploration im eigentlichen Sinne dar (Kap. ▶ 1.4). In diesem Teil wird versucht, mögliche Auslösefaktoren am Geschehen zu erkennen, inhaltlich werden wichtige persönliche Bindungen, gegenwärtige Beziehungen, die familiäre, soziale und berufliche Konstellation einschließlich möglicher Probleme sowie bisherige Vorbehandlungen, psychiatrische und somatische Vorerkrankungen und psychiatrische Erkrankungen in der Familie beleuchtet. In Abhängigkeit von der psychiatrischen Notfallsituation oder dem Störungsbild ist die Anamnese auf die aktuellen Hauptbeschwerden und die Fremdanamnese zu beschränken. Für die Diagnosestellung sind sämtlich beobachtbare Auffälligkeiten im Verhalten und Erleben des Betreffenden gleichwertig dem gesprochenen Wort. Das eigene Erleben, die Reaktion des Behandlers auf den Patienten, ist als ergänzendes diagnostisches Instrument bewusst zu nutzen (Kap. ▶ 1.4). Die genaue Erfassung und exakte Beschreibung des psychopathologischen Befundes kann als Kernstück der psychiatrischen Diagnostik angesehen werden, da einzelne Symptome oft pathognomisch auf die zugrundeliegende Erkrankung, das übergeordnete Syndrom hinweisen. Mit einer sorgfältigen klinisch-neurologischen Untersuchung werden organische Verursachungen einer psychischen Auffälligkeit ausgeschlossen, ggf. wird diese von einer laborchemischen und apparatetechnischen Diagnostik ergänzt. Eine weitergehende Psychometrie kann im psychotherapeutischen Setting, v.a. stationär oder teilstationär, zur Objektivierung psychischer Symptome oder besonderer Persönlichkeitsakzentuierungen durchgeführt werden (▶ Abb. 2.1).

In der weiterführenden Therapie sollte versucht werden, die eingangs formulierte Arbeitshypothese zu widerlegen, um einen offenen diagnostischen Blick zu behalten.

2.1.2 Pathognomische Psychopathologie

Zu einer sorgfältigen psychopathologischen Untersuchung gehört die Erfassung der Bewusstseinslage, der Orientierung, der kognitiven Funktionen, des formalen und inhaltlichen Denkens, der Wahrnehmung, der Ich-Funktionen, der Affektivität, der Psychomotorik und vegetativer Funktionen, einschließlich circadianer Besonderheiten. Mit einem genauen diagnostischen Blick und einer differenzierten Zuordnung eines auffälligen Merkmals zur richtigen Terminologie im psychopathologischen Befund ist die Unterscheidung auch schwer abgrenzbarer Störungsbilder möglich (▶ Tab. 2.1):

Bei der Ideenflucht ist der inhaltliche Zusammenhang der sprachlichen Ausführungen gelockert, aber für den Untersucher noch nachvollziehbar. Der Gedankengang wird durch dazwischenkommende Assoziationen unterbrochen, wobei der rote Faden erkennbar bleibt. Zerfahrenes oder inkohärentes Denken hingegen lässt zunächst für den Untersucher keinen logischen oder emotional verständlichen Zusammenhang erkennen [Je besser der Untersucher den Patienten kennt, umso mehr wird er seine Äußerungen nachvollziehen können.]. Der Satzbau und die Grammatik können sich bis zum vollständigen Sprachzerfall auflösen, so dass nur noch Kauderwelsch verstanden wird. Die Differenzierung zwischen diesen beiden formalen Denkstörungen erlaubt eine diagnostische Zuordnung eher zur Manie oder eher zu einer Schizophrenie bzw. einer organischen Psychose.

Die Diagnose einer Schizophrenie sollte nur gestellt werden, wenn neben den akustischen Halluzinationen (üblicherweise dialogisierende, kommentierende, imperative Stimmen) auch typische Ich-Störungen (Gedankeneingebung, Gedankenentzug, -ausbreitung, Gedankenlautwerden, Fremdbeeinflussungserleben) und Affektstörungen (Parathymie = inadäquater Affekt, Ambivalenz, Autismus) vorliegen.

Halluzinationen sind Wahrnehmungen bei fehlendem äußeren Sinnesreiz, die auf jedem Sinnesgebiet (akustisch, optisch, olfaktorisch, taktil, gustatorisch) auftreten können. Akustische Halluzinationen sind eher typisch für die paranoid-halluzinatorische Psychose oder Schizophrenie und seltener bei organisch begründbaren Psychosen (z.B. Alkoholentzugsdelir, -halluzinose). Optische Halluzinationen hingegen sind weit typischer für organische Psychosen (z.B. Alkoholentzugsdelir, Drogen, medikamentöse Intoxikationen) als für die Schizophrenie.

Affektlabilität ist ein schneller Stimmungswechsel durch Anstoß von außen oder scheinbar spontan bei innerer Beschäftigung mit einem emotionalen Thema. Die affektive Ablenkbarkeit ist vergrößert. Affektlabilität kommt bei habituell emotional instabilen Menschen oder bei manisch-depressiven Mischzuständen vor. Die erhöhte Auslenkbarkeit in die depressive Richtung kann auf eine Depression hinweisen. Wenn Affekte bei nur geringem Anstoß überschießen und nicht beherrscht werden können, mitunter auch sehr ausgeprägt sind, liegt eine Affektinkontinenz vor. Diese weist oft auf eine hirnorganische Symptomatik hin.

Ein weitschweifiger Gedankengang, bei dem der inhaltliche Zusammenhang gewahrt bleibt, kann Ausdruck einer Persönlichkeitsstörung (z.B. narzisstisch) bei Angst vor Kontaktabbruch sein oder bei dem Unvermögen, Wesentliches von Nebensächlichem zu trennen, auf eine kognitive Störung bei einer hirnorganischen Beeinträchtigung hinweisen.

Tab. 2.1 Psychopathologischer Befund und Störungsbild.

Symptom

Syndrom, Diagnose

Ideenflucht

Manie

Zerfahrenheit, Inkohärenz

Schizophrenie, organisch

Paranoid-halluzinatorisches Erleben

Paranoid-halluzinatorische (PH)-Psychose

...

Paranoid-halluzinatorisches Erleben + Ich-Störungen

Schizophrenie