1 Peri- und postoperatives Management

1.1 Prästationäre Vorbereitung

P. Bernstein, F. Hannemann

1.1.1 Von den aktuellen Aufgabenstellungen eines Krankenhauses zur prästationären Patientenvorbereitung

Krankenhäuser vollführen seit Jahren schon einen Wandel von Betrieben mit „selbstverständlich“ gesicherter Finanzierung zu modern geführten Unternehmen mit strategischen Zielen und einem leistungsorientierten Management. Die ökonomische Steuerung erfolgt dabei anhand von unterschiedlichen Kennzahlen:

Die Optimierung dieser Parameter sollte im modernen Management auch ganz besonders dem Patienten dienen, d.h. Behandlungsqualität und Zufriedenheit mit der Versorgung sicherstellen. Dazu gehören neben anderen Faktoren die Bereitstellung notwendiger zeitlicher Ressourcen für Patientengespräche und eine sorgfältige klinische Untersuchung im Vorfeld geplanter Operationen. Damit soll falschen Erwartungen vorgebeugt werden, es sollen diagnostische Weichen richtig gestellt und teure Untersuchungen vermieden werden, um therapeutische Entscheidungen fokussiert zu treffen.

Ein wesentlicher Baustein zum Erfolg ist die Gestaltung einer „prästationären Patientenvorbereitung“ als möglichst standardisiertes Modul vor stationärer Aufnahme bzw. planbaren operativen Eingriffen. Wenn es mit dieser Maßnahme gelingt, möglichst viele Patienten in patientenzentrierte Behandlungsabläufe einzuschließen, lassen sich Doppeldiagnostik und Informationsfehler an Schnittstellen vermeiden (s. Box) ▶ [10].

In Summe handelt es sich hier um eine Schnittstellenproblematik aller beteiligten Berufsgruppen. Gerade für Maximalversorger, die vielfach multimorbide Patienten mit einem höheren präoperativen Diagnostikaufwand versorgen, ist eine prästationäre Patientenvorbereitung die entscheidende Funktionsstelle, um Diagnostik in den ambulanten Bereich vorzuverlagern und damit stationäre Belegungstage zu senken.

Auch wenn die Ziele der prästationären Vorbereitung letztlich immer identisch sind (s. Box), wird sich die krankenhausbezogene Ausgestaltung der entsprechenden Prozesse und Inhalte bzw. der dazugehörigen SOPs am Profil des Versorgers und der zu erwartenden Patientenströme orientieren müssen (mobile und relativ gesunde Patienten versus Multimorbidität). Die Adaption an die spezifischen Behandlungspfade ist dafür unbedingt notwendig ( ▶ Abb. 1.1). Nachfolgende Abschnitte können daher nur Anhaltspunkte für die individuelle Ausgestaltung sein.

1.1.2 Eingriffsbezogene präoperative Risikoevaluation

Eingriffe in Orthopädie und Unfallchirurgie sind entsprechend der kardiopulmonalen Belastung am ehesten dem niedrigen oder mittleren Risikoprofil zuzuordnen. Gerade im universitären Umfeld konzentrieren sich jedoch Eingriffe bei fortgeschrittenen Krankheitsbildern, die mit einer erhöhten Kreislaufbelastung (Blutverlust, Volumenschwankungen) einhergehen, so dass nach unserer Auffassung eine zusätzliche Kategorie „mittleres bis hohes kardiales Risikoprofil“ gerechtfertigt erscheint ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [4].

Tab. 1.1 Zuordnung von Eingriffen entsprechend dem kardialen Risikoprofil.

Risikoprofil

Eingriffe

niedrig

Vorfuß-, Hand und Unterarmchirurgie Arthroskopien oberflächliche Eingriffe

mittel

Osteosynthesen der langen Röhrenknochen und im Bereich der großen Gelenke Arthrodesen Endoprothesen an Schulter, Knie und Hüfte Wirbelsäuleneingriffe

mittel bis hoch

Hemipelvektomie große Tumorchirurgie am Rumpf/Wirbelsäule komplexe Revisionsendoprothetik

hoch	Aortenchirurgie große Gefäßeingriffe

▶ Patientenspezifische Faktoren oder das Eingriffsumfeld (z.B. akutes Trauma, Notfalloperation, aktueller Z. n. Koronarintervention) sind weitere wichtige Faktoren. Zu beachten ist, dass die Risikostratifizierung unter spezifischen Fragestellungen (z.B. Planung der ...