Die allenthalben diagnostizierte Zunahme der Wettbewerbsintensität im Gesundheitswesen wird bisweilen unter Bezugnahme auf das von D’ A veni diskutierte Modell zum Hyperwettbewerb erklärt. Dieser hat in vielen Industrien seine Ursache in Deregulierungsund Liberalisierungstendenzen, die verstärkt auch den Gesundheitssektor erfassen werden. Zwar ist für die nähere Zukunft nicht zu erwarten, daß der gesamte Gesundheitssektor nach neuseeländischem Vorbild abrupt dereguliert wird, doch geht diese wirtschaftspolitische Entscheidung in Europa etappenund segmentweise vonstatten. Während die etablierten Gesundheitsinstitutionen in einem „Mehr“ an marktwirtschaftlicher Freiheit eine Bedrohung für die akkumulierten Erfolgspotentiale in Form zunehmend obsoleter Prozesse, Strukturen und Kompetenzen sehen, erkennen aggressive Neueinsteiger und Pionierunternehmen (z.B. private Krankenhausketten, Facility-Services) in derartigen Entwicklungen eine Chance, um von der Neuordnung der industriellen Landkarte zu profitieren. Wie schon in anderen Branchen (z.B. Energie, Transport, Telekommunikation) beobachtet werden konnte, werden die etablierten Anbieter mit allen legalen und auch bisweilen illegalen Mitteln versuchen, ihre angestammten Erbhöfe und Ressourcenbastionen zu verteidigen, um den letztlich unaufhaltsamen Prozeß der Marktderegulierung zu verschleppen.

Allerdings läßt sich dieses „Spiel auf Zeit“ in der Regel nur als temporäre Verzögerungstaktik praktizieren, die niemals alleinige Strategie sein kann. Destruktion und Behinderung von Neueinsteigern können somit nur als strategische Provisorien dienen, die nicht von der Pflicht entbinden, nach kreativen Lösungen der Marktanpassung und Marktgestaltung zu suchen. Die Suche nach intelligenten Wettbewerbsvorteilen in einem dynamischen Szenario der industriellen Neuordnung als Folge einer Substitution ordnungspolitischer durch marktwirtschaftliche Gestaltungsprinzipien bildet oftmals die Basis für massive Qualitäts-, Kostenund Zeitvorteile. Ergänzt werden muß dieses Denken im „magischen Dreieck“ um den Erfolgsfaktor „Innovation“, weil Deregulierungsmaßnahmen zumeist mit Innovationsschüben einhergehen.

Gegenstandsbereich des Buches wird es sein, die sich auf diese Weise ergebenden Opportunitäten und Risiken für etablierte Anbieter und Neueinsteiger zu betrachten. Erfolg werden in diesem Szenario solche Gesundheitsinstitutionen haben, die gleichermaßen über geeignete Angriffsund Verteidigungskonzepte verfügen. Der Hauptunterschied zwischen etablierten Anbietern und Branchenneulingen besteht darin, daß erstere aufgrund evidenter Trägheitsmomente nur schrittweise von Abwehrauf Offensivstrategien umschalten können, während letztere frei von historischen Erblasten sofort Offensivstrategien praktizieren. Zeitversetzt müssen allerdings auch diese imstande sein, effektive Abwehrstrategien zu realisieren, wenn sich die etablierten Anbieter mit dem neuen Status quo arrangiert haben und reziproke Gegenmaßnahmen einleiten.

In jedem Fall aber provozieren Deregulierungsaktivitäten Branchenstrukturbrüche, die zumeist in massiven Wettbewerbsverschärfungen münden. Diese wiederum führen zu ausgeprägten Konzentrationstendenzen, weil der verstärkte Preisund Kostendruck zu Skalenund Synergieeffekten entlang der gesamten Krankenhauswertschöpfung zwingt. In diesem Kontext der strukturellen Branchenkonsolidierung darf eine rapide Zunahme der M&A-Aktivitäten erwartet werden, wenn „Branchenkonsolidierer“ ineffektiv bewirtschaftete Kapazitäten zusammenführen und wertsteigernd nach modernen Managementprinzipien reorganisieren. Im Zeitalter „postmoderner“ Wissensgesellschaften avanciert die Generierung, Speicherung, Manipulation und Reproduktion erfolgskritischer Informationen zu der entscheidenden Quelle komparativer Konkurrenzvorteile. Krankenhäuser im speziellen und Gesundheitsinstitutionen im allgemeinen sind zunehmend Teil der Entwicklung zu einer dienstleistungsorientierten Wissenswertschöpfung. Diese erzwingt von allen Akteuren die Kompetenz zur Realisierung von Skalenund Verbundeffekten beim Wissensmanagement. Voraussetzung hierfür ist oftmals eine kritische Betriebsgröße, um neben Erfahrungskurveneffekten vor allem von der Multiplikation und dem interorganisationalen Transfer exponierter Best Practices im Krankenhauskettenverbund zu profitieren. Skaleneffekte, die auf Spezialisierungsvorteilen bei Best Practices einzelner Krankenhäuser basieren, lassen sich im Netzwerk zur Schaffung von Synergieund Verbundeffekten nutzen. Auf diese Weise kommt es im günstigsten Fall zu einer „Supraaddition“ dieser beiden elementaren Erfolgsgrößen. Die effektive und effiziente Bewirtschaftung zentraler Wissensinfrastrukturen basiert entscheidend auf der Fixkostendegression, weil sich diese nur im gewünschten Ausmaß im Fall einer interinstitutionellen Verteilung der Fixkosten auf multiple Partnerorganisationen einstellt. Der Spagat zwischen zentralem Wissenspooling einerseits und dezentraler Wissensnutzung andererseits entwickelt sich zunehmend zu einer der zentralen Managementaufgaben von Gesundheitseinrichtungen, die gleichermaßen kostenund kundenorientiert agieren müssen. Krankenhäuser müssen zukünftig ihre Geschäftssysteme grundlegend an kompetitiven Rahmenbedingungen ausrichten.

Erschwerend kommt hinzu, daß Krankenhäuser aufgrund ihrer system immanenten Besonderheiten als extrem wettbewerbsanfällig gelten. 70 bis 80 Prozent der Patienten eines bedarfsgerechten Krankenhauses sind aus unterschied lichsten Gründen (Immobilität, Tradition, örtlicher/regionaler Bezug u.a.) an ein Krankenhaus gebunden. 20 bis 30 Prozent der Patienten können bzw. wollen ihr Krankenhaus wählen, etwa weil sie im überschneidenden Einzugsbereich eines Krankenhauses leben bzw. weil sie flexibler und informierter sind als die Mehrheit der Patienten. Solche relativ geringen V eränderungen der Belegung von vergleichsweise wenigen Prozent an den Rändern des Einzugsgebietes oder in besonders flexiblen bzw. leistungsorientierten, weil informierten Patientengruppen sind für das Krankenhaus wirtschaftlich von zentraler Bedeutung. Dabei spielt sich der Wettbewerb überwiegend im oberen Viertel der Auslastungskurve eines Krankenhauses ab. Beispielsweise führt ein Rückgang um 5 Prozentpunkte von 85 auf 80 Prozent der Auslastung bei einem Fixkostenanteil von z.B. 70 Prozent bei einem Krankenhaus mit 60 Mio. DM Jahresumsatz und ausgeglichenem Ergebnis zu einem Verlust von 2,4 bis 2,5 Mio. DM. Krankenhäuser sind somit schon bei geringer Patientenwanderung extrem wettbewerbsempfindlich. Der Wettbewerbseffekt bei Krankenhäusern war zwar schon immer vorhanden, wird aber nachdem das Vollkostendeckungsprinzip, welches die Wirkung des Wettbewerbs aufgehoben hat, entfällt zunehmend an existentieller Bedeutung gewinnen. Ein wesentlicher Stellhebel des Wettbewerbserfolgs wird zukünftig in einem strategisch vorsteuernden Kostenstrukturmanagement bestehen, das eine Variabilisisierung unvorteilhafter Fixkostenblöcke zum Ziel hat. Zudem ist zu analysieren, wie sich vorhandene Überkapazitäten (Slacks) im Falle ihrer kurzbis mittelfristigen Nichtabbaubarkeit auf „intelligente“ Weise zu Wachstumsund Diversifikationszwecken nutzen lassen (z.B. ambulante Pflegedienste, Catering Service der Kantine oder Wäschereidienstleistungen, Wellness-Angebote). Die Logik des Modular Design aufgreifend, besteht für Gesundheitseinrichtungen zudem die Option, vorhandene Know-howund Service-Module im Sinne der Architectual Innovation zu neuen Problemlösungen zu kombinieren. Schumpeter begründet auf diese Weise seine These der „schöpferischen Zerstörung“, die Innovationen auf kreative Kombinationen vorhandener Problemlösungen und Wissensbausteine zurückführt.