1 Grundlagen

1.1 Nahttechniken, Mikrochirurgie und Supermikrochirurgie in der Handchirurgie

C. Hirche, U. Kneser

Die vorgestellten Nahttechniken stellen eine Auswahl dar und sind die Grundlage für die handchirurgische Praxis. Sie erheben jedoch keinen Anspruch auf Vollständigkeit mit Verweis auf Lehrbücher der speziellen Handchirurgie.

1.1.1 Nahttechniken und Operationsprinzipien

In der funktionellen Einheit „Hand“ ist auf kleinem Raum eine Vielzahl wichtiger funktioneller Strukturen von einem nur begrenzt verschieblichen und dünnen Haut-Weichteil-Mantel bedeckt. Nahttechniken in der Handchirurgie müssen den funktionellen Anforderungen der Hand gerecht werden. Haut- und Subkutannähte, Koaptationen von Nerven und Gefäßanastomosen müssen grundsätzlich so umgesetzt werden, dass sie eine frühzeitige Beübung der Hand aushalten – mitunter ab dem 1. postoperativen Tag. Sehnen und Ligamente degenerieren durch eine verlängerte Exposition und verlieren Vitalität; das bedeutet in der Regel deren Verlust und die Notwendigkeit eines aufwendigen Ersatzes. Sehnennähte, Nähte ligamentärer Verletzungen sowie Kapselnähte sollten eine frühaktive Handtherapie zulassen. Diese wird häufig durch Schienen und Nachbehandlungssysteme zur Vermeidung von Adhäsionen und zur Optimierung des aktiven Bewegungsausmaßes unterstützt. Die Stabilität der gewählten Naht hat somit einen maßgeblichen Einfluss auf das Behandlungsergebnis.

1.1.1.1 Optische Hilfsmittel

Die handchirurgische Praxis erfordert die Schonung sensibler Hautäste und kleiner nutritiver Gefäße, z.B. der Vincula-Gefäße, weshalb bei der Präparation eine Lupenbrille obligat ist. Sie ist darüber hinaus essenziell zur Vorbereitung der mikrochirurgischen Nähte und Anastomosen vor Verwendung des Mikroskops. Die Mindestvergrößerung der Optik ist 2,5-fach und sollte ein ausreichend großes Sichtfeld haben. Die Lupenbrille sollte individuell für den Chirurgen angepasst sein. Lupenbrillen mit einer ca. 4,5-fachen Vergrößerung ermöglichen es, auch eine Nervenkoaptation ohne Mikroskop durchzuführen.

1.1.1.2 Primäre Hautnaht und „Rücknaht“ der Weichteile

Jede funktionelle Rekonstruktion ist abhängig von einem sicheren Haut-Weichteil-Verschluss. Daher gilt das besondere Augenmerk einer stabilen und sicher perfundierten Hautnaht. Optimal für jede Wunde ist der primäre, spannungsfreie Verschluss, der jedoch an der Hand häufig begrenzt ist. Liegen tangentiale Verletzungen vor, bei denen der Haut-Weichteil-Mantel noch an einer schmalen Basis „gestielt“ und damit perfundiert ist, empfiehlt sich ein äußerst sparsames Débridement mit einer Rücknaht der Weichteile als Defektdeckungsversuch im Sinne eines „biologischen Verbands“. In der Regel sollten Einzelknopfnähte mit einem nichtresorbierbaren, monofilen Faden der Stärke 4–0 oder 5–0 (z.B. Prolene) erfolgen. Rückstichnähte sollten eine Ausnahme bleiben bei schwieriger Adaptation der Wundränder. Bei Kindern kann zur Vermeidung des Fadenzugs und unter dem Aspekt der schnelleren Wundheilung die Naht mit einem resorbierbaren, monofilen Faden der Stärke 5–0 oder 6–0 (z.B. Monocryl) erfolgen.

1.1.1.3 Zeitpunkt der Hautnaht

Jede Wunde sollte so schnell wie möglich definitiv verschlossen werden. Dies gilt auch für Wunden an der Hand, da funktionelle Strukturen rasch austrocknen und dauerhaften Schaden nehmen können. Die „6-Stunden-Regel“, die auf Experimente mit starker Wundkontamination und großflächigen Verunreinigungen zurückgeht, kann an der Hand differenzierter gesehen werden. Saubere Wunden an der Hand können in der Regel auch noch nach 12–24 h verschlossen werden, jedoch sollte hierbei eine Einzelknopftechnik mit einer lockeren Adaption erfolgen. Alternativ kann durch ein Débridement mit Vorbereitung der Wunde sowie angemessene temporäre Versiegelung ein nahezu vergleichbares Ergebnis erzielt werden. In diesem Fall ist eine frühaktive Mobilisation der Hand auch unter temporärer Versiegelung essenziell, um die Phase bis zum Wundverschluss zu überbrücken und die Immobilisation auf das nötige Minimum zu reduzieren.

1.1.1.4 Alternative „Nahttechnik“: Semiokklusivverband

Bei Fingerkuppendefekten der distalen Fingerbeere kann der Semiokklusivverband („Folienverband“) eine sichere Alternative zu einer VY-Lappenplastik sein. Die Behandlung resultiert in einer sehr guten Kuppenregeneration mit Ausbildung der Tastleisten und regelrechter Sensibilität ohne zusätzlichen Hebedefekt. Bei sauberen Wunden kann die Folie 5–7 Tage ohne Wechsel belassen werden. Der 1. Verbandswechsel sollte aufgrund der Geruchsbildung unter der Folie mit einer „wohlriechenden“ Desinfektionslösung (z.B. alkoholische Kamillenlösung) im Stand-by erfolgen, um den Geruch abzumildern. Innerhalb von 4–6 Wochen bildet sich die Kuppe in der Regel komplett zurück.

1.1.1.5 Temporäre Nahttechniken an der Hand

Temporäre Nahttechniken kommen dann zur Anwendung, wenn ein primärer Verschluss nicht möglich ist oder aus anderen Gründen nicht indiziert werden kann. Der Chirurg ist in der Auswahl häufig an den „Hausstandard“ gebunden. Die Auswahl an Produkten beinhaltet Epigard, Coldex mit/ohne Spülkatheter, Vakuumversiegelung mit Drainage-Flasche oder Pumpe und die offene Wundbehandlung.

Alloplastische, temporäre Hautersatzsysteme wie Epigard unterstützen ein physiologisches Milieu in der Wunde, sind jedoch dünn und besitzen daher nur einen begrenzten Schutz für die darunter liegenden Strukturen. Ein Austrocknen der Wunde kann für einen Zeitraum von 5–7 Tagen vermieden werden. Schwammversiegelungen kommen zum Einsatz, da sie im Vergleich zu Epigard einen besseren Schutz ermöglichen. Durch die Anlage von Spülkathetern kann ein ausreichend feuchtes Milieu hergestellt werden, Wechsel sind alle 3–5 Tage zu empfehlen. In der Regel ist eine Vakuumversiegelung durch Redon-Sog keine sinnvolle Option, da die Höhe des Vakuums nicht sicher zu kontrollieren ist und schon kleinste Undichtigkeiten zu Sekretverhalten im Wundbereich führen. Außerdem sollten Gefäß-Nerven-Bündel nicht unter einem zu hohen Vakuum zu liegen kommen, da eine Arrosion durch die Kontaktfläche zum Schwamm nicht auszuschließen ist. Die klassische Möglichkeit ist die offene Wundbehandlung, bei der antiadhäsive Gaze zusammen mit einer externen Befeuchtung mit kristalloider Lösung und täglichen Verbandswechseln die Grundlage für ein ausgeglichenes Wundmilieu sind. Durch tägliche Verbandswechsel können Re-Infekte rasch erkannt werden, die unter nicht transparenten Schwammauflagen verborgen bleiben. Erfahrungsgemäß verleiten Schwammverbände zu längeren Verbandswechselintervallen, da sie oberflächlich lange sauber erscheinen, obwohl der Befund in der Tiefe bereits die Indikation zur operativen Revision rechtfertigt.

1.1.1.6 Sehnennähte

Grundlegende Aspekte

Nach Nicoladoni sollen die Sehnennähte mit einem Abstand von ca. 8–10 mm von der verletzten Zone platziert werden, da es im Rahmen der Regenerationsphase in diesem zentralen Anteil zunächst zu einer Karyolyse der Tenozyten kommt. Sind die Nähte zu nah platziert, resultiert eine vorzeitige Instabilität mit Re-Ruptur. Es gibt bisher keine klare Evidenz, ob für die Kernnähte resorbierbares oder nichtresorbierbares Nahtmaterial verwendet werden soll. Während resorbierbares Nahtmaterial ein Stabilitätsdefizit aufweisen kann, kann die Fremdkörperreaktion im umliegenden Tenozytengewebe bei nichtresorbierbarem Gewebe größer sein. Einigkeit besteht darüber, dass die Anzahl der verwendeten Nähte zu der auf die Sehne wirkenden Kraft und der spezifischen Gleitamplitude in einem ausgewogenen Gleichgewicht stehen sollte. Eine Kernnaht benötigen sowohl die Beugesehne als auch die Strecksehne. Beim ansatznahen oder knöchernen Sehnenausriss stehen als Nahttechniken die transossäre Fadenmethode mit distaler Endgliedfixation oder die Verankerung mit einem Knochenanker zur Verfügung.

Naht der Beugesehnen

Bei Präparation und Identifikation der Sehnenstümpfe ist es wichtig, alle Ringbandstrukturen zu identifizieren und die Sehnen proximal und distal der Durchtrennung unter mindestens einem Ringband hindurchzuführen, um ein Bogensehnenphänomen bzw. „Bowstringing“ zu verhindern. Ist die Beugesehne weit nach proximal disloziert, kann durch eine transkutane Palpations- und Massagetechnik in maximaler Handgelenkbeugung die Sehne hervorluxiert werden. Eine „blinde Suche“ des Stumpfes unter Einbringen eines Klemmchens sollte die Ausnahme bleiben, da hierdurch Verletzungen der Beugesehnenscheide und der Ringbänder...