1 Allgemeine Maßnahmen und Grundsätze

1.1 Diagnostik

1.1.1 Anamnese

Eine das Wesentliche erfassende Krankengeschichte ist bei nicht verletzungsbedingten Erkrankungen der Hand häufig der wichtigste Beitrag zur Diagnosestellung. Der durch die Anamnese entstandene diagnostische Verdacht muss lediglich noch durch weitere Untersuchungen bestätigt werden. Beispiele sind die typischen Anamnesen bei Nervenkompressionssyndromen (Kap. ▶ 19) oder bei Tendovaginitis stenosans de Quervain (Kap. ▶ 20.4.1).

Die Kenntnis vorausgegangener Operationen, der allgemeinen Vorgeschichte wie Diabetes mellitus, Hyperurikämie, generalisierte Gefäßerkrankungen und der Wertigkeit der Hand im alltäglichen Gebrauch – rechts-/linkshändig, spezielle Erfordernisse im Erwerbsleben (Frage nach Beruf!) usw. – beeinflusst vielfältig die Indikationsstellung und das operative Vorgehen.

Bei einer Reihe weiterer Erkrankungen ergeben sich therapeutische Konsequenzen und prognostische Hinweise aus der Kenntnis der Zeitdauer, seit der die Krankheitssymptome bestehen (z. B. Dupuytren-Kontraktur, chronische Polyarthritis, Erkrankungen und Verletzungen von Nerven und Sehnen).

Bei Handverletzungen ist es wichtig, den Unfallzeitpunkt, den Unfallhergang (z. B. Sturz, glatter Schnitt, Ausriss, Quetschung usw.) und die Gegenstände, die eine offene Verletzung hervorgerufen haben (z. B. Ätzmittel oder Glassplitter), zu kennen, um die notwendigen Voruntersuchungen zu veranlassen (spezielle Röntgenbilder, eventuell CT, MRT, Ultraschalluntersuchung, Prüfung motorischer und sensibler Ausfälle usw.) und um das richtige operationstaktische Vorgehen festlegen zu können (z. B. Fahnden nach Splittern oder teildurchtrennten Sehnen).

Die Entscheidung, ob eine antibiotische Prophylaxe intra- oder postoperativ erfolgen soll, wird außer vom Lokalbefund auch von der Kenntnis der Unfallbedingungen beeinflusst (Bissverletzungen, Metzgerverletzungen).

Die Kenntnis des ▶ Zeitfaktors ist wichtig bei der Durchführung von Replantationen und bei der Versorgung offener Verletzungen. Unerlässlich ist hierbei auch die Frage nach einer ausreichenden Tetanusimmunisierung. Bei Tierbissen muss gelegentlich auch über die Notwendigkeit einer Tollwutimpfung aufgrund einer genauen Klärung aller Begleitumstände entschieden werden.

Besonders bei speziellen Verletzungen wie Verätzungen (Kap. ▶ 4.4), Verbrennungen (Kap. ▶ 4.1, Kap. ▶ 4.2), Strahlenschäden (Kap. ▶ 4.5), Erfrierungen (Kap. ▶ 4.3) und Hochdruckeinspritzungen mit Spritzpistolen (Kap. ▶ 15.4), bei denen häufig eine Diskrepanz zwischen klinischem Befund und Ernsthaftigkeit der Verletzung herrscht, kann nur eine ausreichend erhobene Anamnese vor therapeutischem Fehlverhalten schützen.

Sind frische Handverletzungen mit zusätzlichen Schädigungen anderer Körperbereiche kombiniert, so müssen diese vor der Versorgung der Handverletzung ausreichend diagnostiziert sein und je nach Dringlichkeit oder vitaler Gefährdung des Patienten vorrangig behandelt werden (z. B. Milzruptur, Thoraxtrauma, Augenverletzungen usw.).

1.1.2 Präoperative Untersuchung

Offene Verletzungen erfordern eine streng aseptische Verhaltensweise während der klinischen Inspektion, Untersuchung und Röntgendiagnostik (z. B. Lagerung der verletzten Hand auf sterilen Tüchern, Öffnen des Verbands mit sterilen Handschuhen usw.).

Bei Handerkrankungen ist eine systematische Vorgehensweise z. B. in folgender Reihenfolge ratsam:

1. Inspektion der betroffenen Hand im Seitenvergleich mit der gesunden Gegenhand,

2. Palpation (Turgor, Temperatur, Konsistenz, Hautoberfläche, Schmerzpunkte),

3. Prüfung der Durchblutungsverhältnisse, z. B. Kapillardurchblutung im Bereich des Nagelbetts oder mithilfe des Allen-Testes (▶ Abb. 1.1),

4. Funktionsprüfungen von Sehnen, Muskeln (Kraft), Nerven (Sensibilität) und Gelenken, ergänzt durch Messung der Gelenkbeweglichkeit und Umfangsbestimmungen im gesamten Hand-Arm-Bereich,

5. allgemeine Röntgendiagnostik, ergänzt durch spezielle Röntgeneinstellungen,

6. spezielle bildgebende Verfahren in Abhängigkeit von bisher erhobenen Befunden wie Angiografien (z. B. bei Tumoren), Szintigrafie, Computertomografie, Kernspintomografie (z. B. bei knöchernen und ligamentären Prozessen, evtl. auch bei Erkrankungen von Sehnen und Nerven),

7. elektroneurografische Untersuchungen bei Schmerzsyndromen und neurologischer Symptomatik,

8. invasiv-diagnostische Verfahren (wie die Handgelenkarthroskopie und -arthrografie bei unklarer Symptomatik im Handgelenkbereich.

Abb. 1.1 Allen-Test zur Prüfung der Durchblutungsverhältnisse an der Hand. a u. b Prüfung der Handgelenkarterien und des Hohlhandbogens. c Prüfung der Fingerarterien und ihrer gegenseitigen Anastomosen.

1.1.2.1 Inspektion

Bei der Inspektion sind zu erfassen:

• Form und Spontanhaltung der Hand im Seitenvergleich zur gesunden Gegenhand. So fallen z. B. auf: Achsenfehlstellungen bei Frakturen und Luxationen; spontane Streckhaltung eines Fingers bei Beugesehnenverletzungen; Krallen- oder Fallhand bei Nervenläsionen; Schwellungen bei Tumoren, Frakturen, Entzündungen oder chronischer Polyarthritis, Muskelatrophien bei länger bestehenden Ausfällen der Innervation; Kontrakturen verschiedenster Ursachen.

• Hautfarbe: rosig oder blass, gerötet oder livide je nach Durchblutungsverhältnissen, gelbliche Verfärbung...