1 Chirurgische Anatomie

N. P. Tesch, F. Anderhuber, W. Grechenig, A. Gänsslen

1.1 Knöcherne und ligamentäre Anatomie des Azetabulums

Die annähernd halbkugelige Gelenkpfanne bildet sich aus den Corpora des Os ilium und des Os ischii sowie dem Ramus superior ossis pubis ▶ [38] (das Corpus ossis pubis, das früher als Anteil der Pfanne galt, wurde durch eine Änderung der Nomenklatur in den Bereich der Symphysis pubica „verlagert“). Der knöcherne Pfannenrand wird als Limbus acetabuli bezeichnet und bildet die sogenannte Pfanneneingangsebene, die nach außen, vorne und unten geneigt ist, mit der Horizontalebene einen Winkel von ca. 50–60° und mit der Sagittalebene einen Winkel von 30° einschließt. In Abhängigkeit von der Körpergröße variiert der Durchmesser des Azetabulums.

Der überknorpelte Teil der Hüftpfanne, die Facies lunata, endet jeweils mit einem schmalen Vorderhorn (Schambeinhorn), einem breiten Hinterhorn (Sitzbeinhorn) und hat einen schraubigen Außen- sowie einen variabel geformten Innenrand ▶ [2]. Zwischen den Hörnern senkt sich die tiefe Incisura acetabuli ein, die in die Fossa acetabuli führt, die schließlich als tiefster, unüberknorpelter Teil der Pfanne von der Facies lunata umgeben wird. Der Boden der Fossa acetabuli ist dünn und bildet vom kleinen Becken aus gesehen einen großen Teil der sogenannten quadrilateralen Fläche.

Der Knorpelüberzug der C-förmigen Facies lunata weist in seinem oberen und hinteren Abschnitt eine Dicke von mehr als 2,5 mm auf ▶ [46], ▶ [2] und kann in 10% der Fälle als Knorpelinzisuren vom Innenrand her mehr oder weniger tiefe Einschnitte aufweisen, die eventuell die Knorpelfläche durchschneiden können. Am häufigsten findet man diese Inzisuren am Pfannendach, selten trennen sie das Vorder- oder Hinterhorn ab ▶ [2]. Als Ergänzung der Facies lunata bildet das Lig. transversum acetabuli eine Brücke über die Incisura acetabuli und verbindet damit das Vorderhorn mit dem Hinterhorn. Am Hinterhorn entspringt das Band breitflächig, während es ventral an die Außenkante des Vorderhorns herantritt. Am Außenrand wird die Facies lunata durch eine faserknorpelige Gelenklippe, das Labrum acetabulare, vergrößert. Das Labrum setzt am knöchernen Limbus acetabuli an, hat oben und hinten eine Breite von etwa 1 cm, vorne und unten von 0,5 cm und geht in das Lig. transversum acetabuli über. Das in seinem Querschnitt annähernd dreieckige Labrum ragt in den Gelenkraum hinein, sodass sich zwischen Gelenkkapsel und Labrum der sogenannte Recessus perilimbicus oder supraarticularis bildet (▶ Abb. 1.1), der jedoch naturgemäß im Bereich des Lig. transversum acetabuli fehlt. Dorsal trägt es wesentlich zur Femurkopfüberdachung bei ▶ [64], ▶ [87].

Im Zentrum der Pfanne befindet sich schließlich die bereits erwähnte, nicht überknorpelte Fossa acetabuli, die gegenüber der Facies lunata um 3–5 mm absinkt, 4–5 cm hoch und 2–3 cm breit ist. Sie ist von einem Baufettkörper, dem Pulvinar acetabulare, ausgefüllt, der nur locker am Periost fixiert ist und von der Basis des inneren Synovialtrichters umgeben ist (▶ Abb. 1.1). Hier findet sich auch das Binnenband des Gelenks, das Lig. capitis femoris oder Lig. teres femoris, das sich mit einer Länge von etwa 3,5 cm und variabler Breite (bis zu 1 cm) von der Pfanne bis zur Fovea capitis femoris am Femurkopf erstreckt. Es entspring meist mit 3 Wurzeln: einer konstanten und kräftigen hinteren Wurzel vom Rand des Hinterhorns, einer schwächeren vorderen Wurzel vom Rand des Vorderhorns der Facies lunata und einer schwachen mittleren Wurzel vom Innenrand des Lig. transversum acetabuli ▶ [2]. Seine Außenfläche liegt am Femurkopf, seine Innenfläche am Pulvinar acetabulare. Das Band ist vom inneren Synovialtrichter umgeben und zieht damit nicht frei durch den Gelenkraum (▶ Abb. 1.1). Manchmal ist es schwach ausgebildet und kann in Ausnahmefällen nur aus lockerem Bindegewebe bestehen. In allen Fällen dient es jedoch als Leitstruktur für die sich darin befindliche Arterie des Lig. capitis femoris.

Das Os coxae als Ganzes baut sich nach Rouvièr aus 2 Pfeilern auf, die als Grundlage der Klassifikation von Azetabulumfrakturen nach Letournel dienen ▶ [38], ▶ [48]. Die beiden Pfeiler weisen die Form eines umgekehrten „Y“ auf, wobei am Punkt des Zusammentreffens der beiden Schenkel des „Y“ das Azetabulum angelegt ist (▶ Abb. 1.2).

Der hintere Pfeiler setzt sich aus dem Os ischii und Teilen des Os ilium zusammen (▶ Abb. 1.3). Er ist biomechanisch wichtiger und dient der Lastübertragung des Körpergewichts über das Iliosakralgelenk (ISG) sowie die posterioren und posterior-superioren Gelenkanteile in das proximale Femur und besteht daher aus kräftigem Knochen. Radiologisch ist hier das sogenannte „sourcil“ zu erkennen, das je nach Ausformung diagnostischen Zwecken dienen kann ▶ [45]. Nach dorsal wird der hintere Pfeiler knöchern durch die Incisura ischiadica major (mit Os sacrum und Bändern des Foramen ischiadicum majus), die Spina ischiadica, die Incisura ischiadica minor (mit Os sacrum, Os coccygis und Bändern das Foramen ischiadicum minus) und das Tuber ischiadicum begrenzt. Medial findet man die Innenseite des Corpus ossi ischii sowie dorsale Anteile der quadrilateralen Fläche.

Der vordere Pfeiler besteht demnach aus dem Os pubis und größeren Anteilen des Os ilium (▶ Abb. 1.4). Er reicht vom Scheitelpunkt der Crista iliaca über die Spina iliaca anterior superior bis zur Symphysis pubica und dem Ramus inferior ossis pubis. Die Innenseite des vorderen Pfeilers stellt den ventralen Anteil der quadrilateralen Fläche dar und bildet die knöcherne Begrenzung des Canalis obturatorius. Die Fossa iliaca an der Innenseite der Ala ossis ilii dient dem Ursprung des M. iliacus, der gemeinsam mit dem M. psoas major in einer kranioventralen „Rinne“ dem Trochanter minor am Femur zustrebt. Die Eminentia iliopectinea bildet die äußere Kortikalis der Vorderwand des Azetabulums, entspricht mit ihrer medialen Begrenzung ungefähr dem Ende des Vorderhorns der Facies lunata und ist damit ein wichtiger Orientierungspunkt. Der Gelenkanteil umfasst den anterioren und anterior-superioren Bereich des Azetabulums (▶ Abb. 1.5).