2 Rechtliche Aspekte

Klaus Betzga

2.1 Wo kein Schaden, da kein Richter – das Wesentliche in Kürze

Ein „Lagerungsgesetz“ existiert nicht. Die juristischen Aspekte der Patientenlagerung sind Aspekte des Haftungsrechts. Gerichte, Staatsanwaltschaften und Behörden treten auf den Plan, wenn etwas schiefgelaufen ist.

2.2 Was man schwarz auf weiß besitzt – Gesetzesrecht

Die Gesetze streifen die Patientenlagerung bestenfalls. Was einerseits der Rechtssicherheit abträglich ist, gibt andererseits der ärztlichen Therapiefreiheit Raum. An diesen zwei Seiten der Medaille hat auch das am 26. Februar 2013 in Kraft getretene Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz) nichts geändert. Auf der Grundlage des Patientenrechtegesetzes wurde das ärztliche Vertrags- und Haftungsrecht ins Schuldrecht des BGB überführt (Untertitel 2: Behandlungsvertrag; §§ 630a bis 630h BGB). Das Gesetz dient erklärtermaßen der „Förderung der Fehlervermeidungsstruktur“.

Bis zum Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes fanden sich Regelungen zum ärztlichen Vertrags- und Haftungsrecht überwiegend in Form verstreuter Generalklauseln. Zu nennen ist § 276 BGB. Danach hat der Verpflichtete Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten. Geschuldet ist demnach die im Verkehr erforderliche Sorgfalt. Die Norm gilt für alle Schuldverhältnisse.

Die im Verkehr erforderliche Sorgfalt ist nur gewahrt bei Einhaltung des Facharztstandards. Dessen Inhalt hat mit § 630a Abs. 2 BGB erstmals eine gesetzliche Ausformung erfahren. Der Facharztstandard ist danach der zum Zeitpunkt der Behandlung bestehende allgemein anerkannte fachliche Standard. Eine sachliche Änderung der bis dato gültigen Sorgfaltsanforderungen ist mit der Kodifikation jedoch nicht verbunden.

Neben zivilrechtlichen Regelungen sollen berufs- und vertragsarztrechtliche Normen die Qualität der medizinischen Versorgung gewährleisten. Die praktische Bedeutung dieser Regelungen ist schon aufgrund der Weite ihrer jeweiligen Formulierung gering. Dass der Arzt seinen Beruf gewissenhaft auszuüben hat, ist selbstverständlich, dennoch in dieser Form normiert in § 2 der Musterberufsordnung (geltendes Recht über die Landesgesetzgebung).

Die Norm des § 76 Abs. 4 SGB V (fünftes Buch der Sozialgesetzgebung; gesetzliche Krankenversicherung) verpflichtet den Arzt bei der vertragsärztlichen Versorgung zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts. Für die Behandlung von gesetzlich, privat- und nicht versicherten Patienten gilt somit bereits von Gesetzes wegen derselbe Sorgfaltsmaßstab.

Das Erfordernis der Einwilligung des Patienten in die ärztliche Heilbehandlung und die damit korrespondierende Verpflichtung des Arztes zur Aufklärung sind nunmehr gleichfalls Regelungsgegenstände des BGB-Schuldrechts (§§ 630d, 630e BGB). Nach § 630e Abs. 1 BGB muss der Patient über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufgeklärt werden. Die Norm nennt exemplarisch die Art, den Umfang, die Durchführung, die zu erwartenden Folgen und die Risiken der Maßnahme, ihre Notwendigkeit, ihre Dringlichkeit, ihre Eignung und ihre Erfolgsaussichten im Hinblick auf Diagnose und Therapie, ferner mögliche Behandlungsalternativen. Gegenstand gesetzlicher Berufspflichten war die Aufklärung des Patienten schon zuvor (§ 8 der Musterberufsordnung). Die Art und Weise der Lagerung sucht man unter den laut Gesetz aufklärungspflichtigen Umständen vergebens.

Auf der Grundlage des Patientenrechtegesetzes ist auch die Verpflichtung zur Dokumentation ins BGB eingerückt (§ 630f BGB). Die Verpflichtung war gleichfalls schon berufsrechtlich verankert (§ 10 der Musterberufsordnung), daneben normiert in einigen Spezialgesetzen. Sie war und ist zudem Vertragsarztpflicht (§ 57 Bundesmanteltarifvertrag-Ärzte). Berufs- und vertragsarztrechtliche Regelungen sind auch in Bezug auf Dokumentationspflichten konturlos. Die zivilrechtliche Neuregelung ist nur wenig konkreter. Zu dokumentieren sind danach unter anderem „Eingriffe“, daneben sämtliche aus fachlicher Sicht wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse (§ 630f Abs. 2 BGB). Straf- und zivilrechtlichen Beweiszwecken dient die ärztliche Dokumentation daher nach wie vor nicht.

Im Haftungsprozess wird widerleglich vermutet, dass der Arzt eine nicht aufgezeichnete, aber dokumentationspflichtige Maßnahme unterlassen hat (§ 630h Abs. 3 BGB). Auch diese Beweislastregel entspricht schon bisher gültigen Rechtsprechungsgrundsätzen.

2.3 Fragen Sie Ihren Arzt oder …? Ein Grundsatz des Haftungsrechts

Grundlegend für Fragen der Haftung für Lagerungsschäden wurde ein Urteil des BGH aus dem Jahr 1984 (Urteil v. 24.01.1984 – VI ZR 203/82). Die Patientin war nach der Narkoseeinleitung in der Knie-Ellenbogen-Lage (sog. Häschen-Stellung) gelagert worden. Unmittelbar nach der Operation stellte man bei der Patientin eine Plexusparese fest. Diese führte zur Lähmung beider Arme.

Der BGH vermochte einen Behandlungsfehler nicht festzustellen. Dass es während des Eingriffs zu einer Schädigung des Plexus gekommen sei, weise für sich allein genommen nicht auf Fehler bei der Lagerung hin. Die Ärzte hätten auch nicht deswegen ärztliche Pflichten verletzt, weil sie es vor Beginn der Operation versäumt hätten, die ordnungsgemäße Lagerung der Patientin zu überprüfen. Denn die Patientin sei nachgewiesenermaßen von einem erfahrenen Pfleger auf dem OP-Tisch in die geforderte und den ärztlichen Regeln entsprechende Knie-Ellenbogen-Lage gebracht worden. Oberarm- und Schulterstützen, deren Verwendung der gerichtliche Sachverständige für fehlerhaft angesehen habe, seien nicht benutzt worden. Vor allem aber gebe es keinen Anhalt dafür, dass der Kopf der Patientin entgegen der Übung zu viel Druck des nach vornüber gebeugten Oberkörpers habe abfangen müssen. Weiter sei davon auszugehen, dass die operierenden Ärzte die Lage der Patientin auf dem OP-Tisch kontrolliert hätten. Eine etwaige fehlende Belehrung der Anästhesistin über notwendige laufende Kontrollen der Kopflage aus neurologischer Sicht habe sich ersichtlich nicht zum Nachteil der Patientin ausgewirkt.

Eher beiläufig erwähnt der BGH, was die Lagerung sein muss: sorgfältig und richtig. Sorgfalt und Richtigkeit sind medizinische Kategorien. Dem hieraus abzuleitenden Pflichtenprogramm genügen die an der Lagerung Beteiligten damit erst oder, je nach Betrachtungsweise, schon, wenn sie fachlich alles richtig machen. Dies gilt auf alle Fälle für die Frage der Einhaltung des maßgeblichen Qualitätsstandards. Diese Frage stellt man besser einem Facharzt als einem Fachanwalt.

2.4 Doctor's Dilemma – Zielkonflikte bei der Lagerung

Der Erfolg eines Eingriffs in Narkose ist nur gewährleistet, wenn der Zugang zum Operationsgebiet der bestmögliche ist. Gleiches gilt für die Beatmung. Dem Patienten fehlen jedoch aufgrund der Muskelrelaxation Schutzreflexe und Muskeltonus. Es gilt daher zugleich, den Patienten vor den negativen Auswirkungen der Lagerung als solcher zu bewahren, also insbesondere vor Druckschäden, Nervenschädigungen und Durchblutungsstörungen, aber auch vor „bloßen“ Hautreizungen. Im OP müssen daher im Idealfall sämtliche körperlichen Belange des Patienten in gleicher Weise Berücksichtigung finden.

Beredtes Zeugnis von der mitunter bestehenden Schwierigkeit, beides in Einklang zu bringen, legt eine Entscheidung des OLG München aus dem Jahr 2000 ab (Urteil v. 09.03.2000 – 24 U 403/98). Die klagende Patientin hatte sich einer Unterleibsoperation unterzogen. Durch den Eingriff sollten unter anderem ein künstlicher Darmausgang zurückverlegt und eine Pankreas-Fistel beseitigt werden. Die Lagerung erfolgte in „Steinschnittlage“. Der Operateur hatte sich für die Steinschnittlage als die aus seiner Sicht für die umfangreiche und anspruchsvolle Operation günstigste Lagerung entschieden. Operationsbedingt stellte sich bei der Patientin ein Kompartmentsyndrom ein.

Die Patientin vertrat die Auffassung, sie hätte in Rückenlage operiert werden müssen. In der Steinschnittlage komme es zur extremen Beugung der Hüftgelenke, im Bereich der Kniekehlen werde der Blutabfluss behindert, schließlich würden die Lagerungsschienen Druck auf die Wadenmuskeln ausüben. Die Methode weise daher ein erhöhtes Gefahrenpotenzial auf. Dies gelte...