1 Grundlagen

1.1 Orthopädische Schmerztherapie

Die Medizin der Stütz- und Bewegungsorgane beinhaltet die Erkrankungen und Verletzungen der Knochen, Bänder, Muskeln und Gelenke in allen Lebensabschnitten. In der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer in der Fassung vom 25.06.2010 zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie heißt es genauer:

„Orthopädie und Unfallchirurgie umfasst die Vorbeugung, Erkennung, operative und konservative Behandlung, Nachsorge und Rehabilitation von Verletzungen und deren Folgezuständen sowie von angeborenen und erworbenen Formveränderungen, Fehlbildungen, Funktionsstörungen und Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane unter Berücksichtigung der Unterschiede in den verschiedenen Altersstufen.“

Als offiziell definierte Untersuchungs- und Behandlungsverfahren des Faches gelten die „Injektions- und Punktionstechniken an Wirbelsäule und Gelenken“.

Das Spektrum der Orthopädischen Medizin reicht von Fehlbildungen der Wirbelsäule und Gliedmaßen über entzündliche Knochen- und Gelenkerkrankungen, Kinderorthopädie, Onkologie des Bewegungsapparats, Rehabilitationsmedizin und technische Orthopädie bis zu Verletzungen und Verschleißschäden der Stütz- und Bewegungsorgane, einschließlich der sie begleitenden Schmerzzustände.

Wesentliche Abschnitte der konservativen Orthopädie betreffen die Schmerzbehandlung und Wiederherstellung von Form- und Funktionsstörungen der Stütz- und Bewegungsorgane mit Verbänden, physikalischer Therapie, Chirotherapie, systemischer medikamentöser Therapie, lokalen Injektionen, Krankengymnastik sowie orthopädischen Hilfsmitteln (Orthopädie Memorandum 1998).

Auf eine weitergehende Definition des Terminus Schmerz hat sich die International Association for the Study of Pain geeinigt. Sie definiert den Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“ (IASP 1986).

Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or is described in terms of such damage.

Die Definition unterscheidet damit den Schmerz von anderen unangenehmen Empfindungen durch den Bezug zur körperlichen Schädigung. Durch den letzten Halbsatz wird auch der Schmerz berücksichtigt, für den zunächst keine Gewebeschädigung nachgewiesen werden kann. Diese Ergänzung ist besonders wichtig für einen Teil der Schmerzen, die als chronisch bezeichnet werden.

Weitere Empfindungsstörungen mit möglichen Warnfunktionen im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane sind in Anlehnung an die Definitionen von Merskey und Bogduk (1994):

• Hypästhesie: herabgesetzte Berührungsempfindlichkeit

• Anästhesie: fehlende Berührungsempfindlichkeit

• Anaesthesia dolorosa: Schmerz in einer anästhetischen Region

• Parästhesie: gestörte spontane Gefühlswahrnehmung, aber auch als Folge einer Provokation als sog. Ameisenkribbeln, Kribbelparästhesie oder Pelzigsein

• Dysästhesie: Die Dysästhesie unterscheidet sich von der Parästhesie durch die deutlich unangenehme Qualität der spontanen oder provozierten Empfindungen.

• Hyperästhesie: Überempfindlichkeit auf Berührungsreize

• Hyperalgesie: gesteigerte Schmerzempfindlichkeit

• Allodynie: Schmerz auf einen Stimulus, der normal keinen Schmerz auslöst

Diese Empfindungsstörungen treten im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane mit und ohne Schmerzen auf, z. B. bei Nervenwurzelsyndromen, peripheren Nervenläsionen und in der Umgebung von Operationswunden. Hier kann auch der neuropathische Schmerz auftreten, der durch eine primäre Läsion oder Dysfunktion des Nervensystems ausgelöst wird. Häufig verbleiben lokale Taubheitsgefühle und Empfindungsstörungen als Residuen abgelaufener Nervenkompressionen. Mitunter kommt ihnen eine Alarmfunktion zu, wie z. B. die Reithosenanästhesie beim Kaudasyndrom.

Nicht nur nach der Dauer unterscheidet man akute und chronische Schmerzen.

Akute Schmerzen im Bereich der Stütz- und Bewegungsorgane treten nach akuten Ereignissen auf, wie z. B. Gelenkkapseldehnung, Muskelriss oder Bandscheibenvorfall.

Von einem chronischen Schmerzsyndrom oder Chronizität von Schmerzen der Stütz- und Bewegungsorgane spricht man, wenn der Schmerz ununterbrochen oder intermittierend über mehr als 3 Monate anhält.

Die größte Gruppe bilden chronisch rezidivierende Wirbelsäulensyndrome mit und ohne Ausstrahlung in die Extremitäten. Der Weg vom akuten zum chronischen Schmerz ist fließend und wird als Chronifizierung bezeichnet.

Chronifizierung von Schmerzen der Stütz- und Bewegungsorgane bedeutet: Übergang vom akuten zum chronischen Schmerz, wenn das Schmerzgeschehen mehr als 3 Monate anhält, seine Warnfunktion verloren hat und zunehmend psychologische Begleiterscheinungen mit veränderter Schmerzwahrnehmung und Schmerzverarbeitung aufweist. Die Beziehung zwischen der Intensität des Schmerzreizes (z. B. Gewebeläsion) und der Schmerzreaktion geht verloren.

Das Ausmaß der Chronifizierung wird bestimmt durch

• Schmerzdauer

• Schmerzausbreitung

• Ansprechen auf Medikamente

• Arzt-Patienten-Verhältnis

• Veränderungen im Erleben und Verhalten

Das Chronifizierungsschema nach Gerbershagen gibt wertvolle Hilfe bei der Einordnung der Symptome (Gerbershagen 1986). Eine Gradation des Rückenschmerzes lässt das Schema nach von Korff zu. Dieser Graded Chronic Pain Status (GCPS) erfasst die Schmerzintensität in den letzten 3–6 Monaten mithilfe numerischer Ratingskalen von 0 (schmerzfrei) bis 10 (stärkste denkbare Schmerzen), die Beeinträchtigung in Alltag, Freizeit und Beruf mit einer Gradation von 0 (keine Beeinträchtigung) bis 10 (maximale Beeinträchtigung) unter quantitativer Erfassung der Tage mit schmerzresultierender Beeinträchtigung (von Korff 1992).

Begleiterscheinungen wie muskuläre Verspannungen, Fehlhaltungen und psychogene Reaktionen treten damit in den Vordergrund. Mitunter bleiben sie als selbstständiges Krankheitsbild bestehen, sogar wenn die schmerzauslösende Ursache keine Rolle mehr spielt.

Der chronische Schmerz ist in seinen Auswirkungen auf den Betroffenen bedeutsam. Tang und Crane zeigten 2006, dass chronische Schmerzpatienten im Vergleich zu anderen chronisch kranken Patienten mit Lungenemphysem, Herzinsuffizienz oder Depression ein mehr als verdoppeltes Suizidrisiko aufweisen.

Die Behandlung chronischer Schmerzen ist von großer gesundheitsökonomischer Bedeutung, da nach einer Untersuchung von Eriksen et al. (2003) Schmerz der Auslöser für 20% der Arztkonsultationen ist. 10% der Medikamentenverkäufe...