1 Präoperative Risikoeinschätzung

1.1 Präoperative Risikoeinschätzung kardiovaskulärer Begleiterkrankungen

M. Leschke

1.1.1 Einleitung

Die präoperative Risikostratifizierung dient der Erkennung kardiovaskulärer Risikofaktoren und der Minimierung perioperativer kardiovaskulärer Ereignisse. Sie fußt auf einer sorgfältigen Anamneseerhebung und körperlichen Untersuchung bezüglich u.a. Zeichen einer Herzinsuffizienz, einer zugrundeliegenden koronaren Herzkrankheit bzw. einer weiteren Arteriosklerosemanifestation, wobei diese präoperative Exploration nach Möglichkeit in einem zeitlich ausreichenden Abstand vor dem geplanten Eingriff erfolgen sollte. Während weitaus die Mehrzahl der operativen Eingriffe bei Patienten ohne wesentliche kardiovaskuläre Risiken vorgenommen wird, erfolgen 30% der elektiven nichtkardialen Operationen bei Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten. Weltweit sind nichtkardiale Operationen mit einer Komplikationsrate von 7–11% und einer Mortalitätsrate von 0,8–1,5% belastet ▶ [13], wobei ca. 42% dieser Komplikationsraten kardiovaskulär bedingt sind ▶ [6]. Für die Europäische Union bedeutet dies in dem perioperativen Management für nichtkardiale Operationen 167000 Komplikationsfälle bzw. bis zu 19000 Todesfälle mit ansteigender Tendenz.

Aufgrund der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der elektiven Operationen bei älteren Patienten mit kardiovaskulären Komorbiditäten deutlich zu. Dabei wird das kardiovaskuläre Risiko insbesondere durch folgende Gegebenheiten erhöht:

• koronare Herzkrankheit

• Herzinsuffizienz

• kardiovaskuläre Risikofaktoren, speziell Diabetes mellitus Typ 2, aber auch Niereninsuffizienz

Hohes Alter bedeutet jedoch an sich keine wesentliche Risikozunahme.

Deshalb sind auch aus ökonomischen Gründen spezielle Algorithmen und standardisierte Handlungsanweisungen im perioperativen Management von Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren in der präoperativen Praxis dringend erforderlich. Nach den aktuellen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft ▶ [15] soll ein interdisziplinäres Expertenteam aus Anästhesist, Kardiologen und Operateur – ggf. erweitert durch einen Geriater und Pneumologen für selektierte Patienten mit bekannter kardialer Hochrisikokonstellation – bei einer nichtkardialen Operation mit hohem Risiko im perioperativen Management gebildet werden.

1.1.2 Chirurgisches Operationsrisiko

Kardiale Komplikationen bei nichtkardialen Eingriffen treten infolge patientenbezogener Faktoren, aber auch in Abhängigkeit des operativen Eingriffs auf. Folgende Faktoren beeinflussen das Risiko kardialer Komplikationen:

• Typ des operativen Eingriffs

• zeitliche Länge des Eingriffs

• Flüssigkeits- und Blutverlust

• Flüssigkeitsverschiebungen in das Operationsgebiet

Die operationsbedingte Stressreaktion führt zu

• Sympathikusstimulation,

• neuroendokriner Aktivierung,

• gestörter Balance zwischen Thrombogenität und Fibrinolyse mit Überwiegen prothrombogener Mechanismen,

• Tachykardieneigung,

• verstärkter Thrombozytenaktivierung.

Dadurch können pathophysiologisch ein erhöhter myokardialer Sauerstoffverbrauch und eine höhere Plaquerupturneigung resultieren, speziell arteriosklerotisch vorgeschädigter Koronargefäße.

Unter Berücksichtigung des kardialen Risikos chirurgischer Operationen und Interventionen wird zwischen Eingriffen mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko mit einer 30-Tages-Mortalität (Herzinfarkt, kardialer Tod) von < 1%, 1–5% bzw. > 5% differenziert ( ▶ Tab. 1.1) ▶ [2], ▶ [15]. Insbesondere große gefäßchirurgische Operationen der Aorta in der Becken- und Oberschenkelregion sind mit einem hohen kardialen Risiko behaftet und bedürfen einer sorgfältigen Risikoevaluation, vor allem bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren und einer eingeschränkten funktionellen Belastbarkeit.

Tab. 1.1 Einteilung des kardialen Risikos operativer Eingriffe.

Kardiales Risiko

Art des Eingriffs

Hoch	Aortenchirurgie große periphere arterielle Gefäßeingriffe

Mittel

intrathorakale und intraabdominale Eingriffe (auch laparoskopisch/thorakoskopisch) Karotis-Chirurgie Prostatachirurgie orthopädische Operationen Operationen im Kopf-Hals-Bereich

Niedrig

oberflächliche Eingriffe endoskopische Eingriffe Mammachirurgie Kataraktoperation

1.1.3 Funktionelle Belastungskapazität

Entscheidend zur Beurteilung des präoperativen kardialen Risikos ist die in metabolischen Äquivalenten (MET) gemessene funktionelle Belastbarkeit ( ▶ Tab. 1.2) ▶ [15]. So entspricht 1 MET der Aktivität eines Individuums in Ruhe, wohingegen die problemlose Bewältigung von 2 Stockwerken ohne Pause eine Belastbarkeit von 4 MET bedeutet. 10 MET entsprechen der Belastbarkeit eines trainierten Individuums beim Schwimmen, Jogging oder längeren Walking.

Dieser Zusammenhang gilt insbesondere für thoraxchirurgische Eingriffe bei Patienten mit eingeschränkten Atemreserven bzw. einer eingeschränkten FEV1, die besonders eng mit der funktionellen Belastbarkeit korreliert.

Dagegen weisen Individuen mit hoher funktioneller Belastbarkeit eine sehr gute perioperative Prognose auf, so dass in der Regel keine erweiterte kardiale Diagnostik erforderlich ist. Andererseits ist bei Patienten mit geringer funktioneller Belastbarkeit oder eingeschränkter Mobilität infolge orthopädischer Probleme eine weiterführende kardiale Diagnostik und präoperative Therapieoptimierung in Abhängigkeit des Vorliegens weiterer Risikofaktoren erforderlich. Hingegen ist bei Patienten ohne klinische Risikofaktoren auch bei eingeschränkter funktioneller Kapazität (< 4 MET) keine erweiterte kardiologische Diagnostik indiziert ▶ [4].

Tab. 1.2 Metabolische Äquivalente (MET) bestimmter Aktivitäten.

MET

Aktivität

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