1 Der bewusstlose Patient

Marie Madlener, Christian Dohmen

1.1 Definition

1.2 Klinisches Bild

▶ Tab. 1.1: Klinische Graduierung einer quantitativen Bewusstseinsstörung.

Tab. 1.1 Quantitative Graduierung der Bewusstseinsstörungen.

Bewusstseinsstörungen

Körperliche Reaktion

Somnolenz

Spontan schläfrig, Augen öffnen auf Ansprache.

Sopor

Augenöffnen nur auf Schmerzreiz, nur vorübergehend erweckbar.

Koma	Kein Augen öffnen auf starken Schmerzreiz, ungezielte Abwehrbewegungen möglich.

▶ Tab. 1.2: Schweregradeinteilung nach der Glasgow Coma Scale (GCS).

Tab. 1.2 Klinische Schweregradeinteilung der Bewusstlosigkeit nach der Glasgow Coma Scale (GCS).

Punkte

Augen öffnen

Verbale Reaktion

Motorische Reaktion

6

-

-

Befolgt Aufforderungen

5

-

Orientiert (korrekte Angabe von Name, Ort, Datum)

Lokalisiert (bringt Hand über Clavicula bei Schmerzreiz supraorbital)

4

Spontan geöffnet

Verwirrt (desorientiert, aber verständliche Kommunikation)

Beugt normal (bringt Arm aber nicht über Clavicula)

3

Auf Geräusch (Ansprechen)

Nur Einzelwörter

Beugt abnormal

2

Auf Druck (Fingernagel)

Laute (Stöhnen/Ächzen)

Streckt (Arm im Ellenbogen bei Schmerzreiz supraorbital)

1

Nicht vorhanden

Keine

Keine

NT (nicht beurteilbar)

Augen verschlossen aufgrund lokaler Umstände

Intubation oder andere verfälschende Einflüsse, z.B. Aphasie

Lähmung oder andere verfälschende Einflüsse

Die jeweiligen Punktzahlen sollten für die Einzeldomänen gesondert aufgeführt werden.

1.3 Ursachen

Ein zur notfallmäßigen Abarbeitung möglicher Differenzialdiagnosen praktisches Akronym lautet: VITAMINE ( ▶ Abb. 1.1).

• Epileptische Anfälle können die Ursache einer Bewusstseinsstörung, aber auch ein unspezifisches Begleitsymptom jeder akuten primären oder sekundären Hirnläsion sein.

• Bei bekanntem Anfallsleiden sollte deshalb immer eine andere Ursache der Bewusstlosigkeit ausgeschlossen werden, insbesondere wenn die Bewusstlosigkeit prolongiert ist oder neue fokal-neurologische Symptome bestehen.

• Cave! Alltägliche nicht neurologische Erkrankungen, wie Infekt mit Sepsis, Exsikkose, Elektrolytverschiebungen, akute Niereninsuffizienz, können bei zerebraler Vorschädigung (z.B. Demenz, Parkinson-Syndrom, Z.n. Schlaganfall) und/oder hohem Lebensalter (generalisierte Hirnatrophie), zu einer Enzephalopathie mit erheblicher Bewusstseinsstörung führen ▶ [1], ▶ [9].

1.4 Diagnosesicherung und Akutversorgung

1.4.1 Klinische Untersuchung

1.4.1.1 Neurologische Untersuchung

• Wurden sedierende Medikamente eingenommen/verabreicht?

• Bewusstseinsprüfung/GCS ( ▶ Tab. 1.1, ▶ Tab. 1.2)

• Meningismus (im tiefen Koma nicht nachweisbar, nicht bei V.a. eine HWS-Instabilität prüfen)

• Hirnstammreflexe:

  • Pupillenweite und -form sowie direkte und indirekte Lichtreaktion

  • Kornealreflex

  • Bulbusstellung: Konjugierte Blickwendung? Bulbusdivergenz? Spontane Bulbusbewegungen? Nystagmus?

• Vestibulo-okulärer Reflex (VOR) (nicht bei V.a. eine HWS-Instabilität prüfen):

  • Ausfall des horizontalen und vertikalen VOR: suggestiv für Ponsläsion

  • Ausfall des vertikalen VOR bei erhaltenem horizontalem VOR: suggestiv für mesenzephale Läsion

• Trachealreflex (synonym „Hustenreflex“)

• Würgereflex

• Reflexstatus: Reflexniveau? Seitendifferenzen? Spastische Zeichen?

  ...