1 Allgemeines zur Untersuchung

G. Jechart

1.1 Endoskopie des Kolons

Die Faszination der Darmspiegelung resultiert aus der einzigartigen Möglichkeit, die Schleimhautoberfläche im unteren Gastrointestinaltrakt direkt zu betrachten und vor Ort Eingriffe unter visueller Kontrolle durchzuführen. Seit den Anfängen der Koloskopie 1971 haben inzwischen mehrere Generationen gastroenterologisch tätiger Ärzte diese Vorteile zu schätzen gelernt und arbeiten mit den Industriefirmen gemeinsam an einer stetigen Optimierung der technischen Möglichkeiten. Die Endoskopie bleibt jedoch auch heute eine Untersuchungsmethode, die manuelle Geschicklichkeit und Konzentration erfordert. Die korrekte Befundinterpretation setzt eine gute Ausbildung und Erfahrung voraus. Es gelingt dem erfahrenen Untersucher, in über 90% das Zökum zu erreichen und in den meisten Fällen auch das terminale Ileum zu intubieren. Schwierigkeiten bereiten insbesondere ein mobiles und elongiertes Sigma und Colon transversum sowie postoperative Darmfixationen u. a. Verwachsungen. In der Regel ist mit einem Zeitaufwand von 30 Minuten für die gesamte Untersuchung zu rechnen, wobei ein zügiges Vorspiegeln bis zum Zökum erstrebenswert ist, aber eine sorgfältige Inspektion aller Kolonabschnitte beim Geräterückzug die Qualität der Untersuchung bedingt und minimal 6 Minuten betragen sollte. Die Anzahl der entdeckten Adenome im Durchschnitt aller Koloskopien stellt ebenfalls ein Qualitätsmerkmal für den Untersucher dar und wird derzeit bei Frauen in 15% und Männern über 50 Jahre in 25% erwartet ▶ [1], ▶ [2].

1.2 Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen Die Früherkennung neoplastischer Läsionen nimmt einen hohen Stellenwert im Bereich der ambulanten Koloskopie ein. Nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ▶ [3] und den Empfehlungen der S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom ▶ [4] sollte die Koloskopie als Krebsvorsorge in der Allgemeinbevölkerung ab dem Alter von 55 Jahren alle 10 Jahre durchgeführt werden. Liegt ein familiäres Risiko oder eine zum Karzinom prädisponierende Erkrankung vor, gelten spezielle Vorgaben zur Erstkoloskopie und Folgeuntersuchungen (▶ Tab. 1.1). In Kenntnis der Adenom-Karzinom-Sequenz nach Vogelstein und nach großen Kohortenstudien in den USA und Europa bleiben keine Zweifel an der Effektivität der endoskopischen Polypenabtragung zur Karzinomprävention ▶ [5]. Da sich die proximalen Karzinome dem Blickfeld der Sigmoideoskopie entziehen, sollte für diese Indikation stets die Empfehlung zur hohen Koloskopie gegeben werden ▶ [6].

Weitere Indikationen umfassen die klinische Verdachtsdiagnose einer Colitis, die hinsichtlich ihres endoskopischen Erscheinungsbildes und einer histologischen Charakterisierung differenzialdiagnostisch zugeordnet werden soll. Liegen in bildgebenden Verfahren wie Sonografie (▶ Abb. 1.1) oder CT/MRT wandverdickte Darmabschnitte vor, bietet sich die Koloskopie zur Abgrenzung entzündlicher, ischämischer oder neoplastischer Veränderungen an. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten und eine zunehmende Obstipationsneigung sollten Anlass sein, nach einer Einengung des Darmlumens zu suchen, z. B. durch eine Neoplasie, eine divertikelassoziierte Myochose (Verdickung der Ringmuskelschicht) oder durch eine postentzündliche Striktur. Peranaler Blutabgang im Notfallmanagement und Eisenmangelanämie im diagnostischen Algorithmus zur Suche nach einer Blutungsquelle im unteren Gastrointestinaltrakt stellen ebenso wie der ungewollte Gewichtsverlust eine häufige Indikation zur Koloskopie dar.

Tab. 1.1 Screeninguntersuchungen zur Prävention des kolorektalen Karzinoms ▶ [3].

Bevölkerungsgruppe

Zeitpunkt der Screeningkoloskopie

Allgemeinbevölkerung

ab dem 55. Lebensjahr. alle 10 Jahre

Verwandte ersten Grades von Patienten mit sporadischem kolorektalem Karzinom

10 Jahre vor dem Alterszeitpunkt beim Indexpatienten, spätestens mit 40–45 Jahren

Verwandte ersten Grades von Patienten mit Adenomen im Alter < 50 Jahre

10 Jahre vor der Erstmanifestation beim Indexpatient

Verwandte ersten Grades von Patienten aus Familien mit Amsterdam-Kriterien und Mikrosatellitenstabilität mit mind. 2 Betroffenen

ab dem 25. Lebensjahr alle 3–5 Jahre

Verwandte ersten Grades von Patienten aus Familien, die die Bethesda-Kriterien, aber nicht die Amsterdam-Kriterien erfüllen mit mikrosatellitenstabilen oder nicht untersuchbaren Karzinomen

alle 3 Jahre

Anlageträger für HNPCC

ab dem 25.Lebensjahr jährlich

Anlageträger für FAP

ab dem 10. Lebensjahr jährlich

Anlageträger für attenuierte FAP

ab dem 15. Lebensjahr jährlich bei Polypennachweis

Anlageträger für MAP

ab dem 18.-20. Lebensjahr jährlich bei Polypennachweis

Anlageträger für hamartomatöse Polyposis-Syndrome

keine Empfehlung ausgesprochen

Colitis ulcerosa

jährlich ab dem 8. Erkrankungsjahr jährlich ab dem 15. Erkrankungsjahr bei linksseitiger Manifestation jährlich bei gleichzeitiger PSC

Morbus Crohn

Insbesondere bei Kolonbefall ist das Karzinomrisiko erhöht; Empfehlung zu Endoskopie-Intervallen liegt noch nicht vor

HNPCC = erbliches nicht polypöses kolorektales Karzinom; FAP = familiäre adenomatöse Polyposis; MAP = MUTYH-assoziierte Polyposis; PSC = primär sklerosierende Cholangitis

...